脑积水的护理常规.docx

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脑积水的护理常规 疾病知识 脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加,脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症,通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见,而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。 一、护理要点/关键点 1.疼痛 2.出血 3.感染 4.颅压增高 5.视力及嗅觉障碍 6.智能障碍 7.行动障碍 8.癫痫 9.并发症 10.教育需求 二、初始评估 1.基础生命体征:疼痛 2.基础的神经系统体征:意识(GCS)、瞳孔、运动、感觉、反射 3. 颅内压增高症状:头痛、恶心、呕吐、神经乳头水肿 4.CT/MRI及实验室检查结果 5.既往史:有无慢支、高血压、冠心病、糖尿病及肝脏疾病等 6.体重、营养状况 三、持续评估 1.基础生命体征和疼痛 2.神经系统体征:意识(GCS)、瞳孔、肢体活动、肌力等 3.营养状况:患者的进食状况及有无贫血,低蛋白血症 4.患者对疾病的认识程度,有无恐惧、焦虑、是否保密治疗 5.家庭支持情况:家属对患者的关心程度、经济情况 6.病情及主要症状 6.1 颅内压增高症状:头痛、恶心、呕吐、神经乳头水肿 6.2智能障碍:可仅有轻度记忆力及计算力减退,常伴有迟钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等。  6.3行动障碍:常在精神症状出现后逐渐开始,有起步困难,行走缓慢不稳。肌张力和腱反射常增高,反射阳性。有时呈现轻偏瘫。 6.4尿便障碍:尿便频繁、失禁或困难,有时仅在晚期出现。 7.实验室检查:CBC、肝肾功能、电解质、PF/APTT等 8.特殊检查结果:头颅CT、MRI、EEG、CXR等 9.用药情况:药物的作用及副作用 四.干预措施 1 .体位与活动 根据病情选择活动方式 1.1清醒、活动无障碍者,可以病房内活动 1.2颅内压增高患者,以卧床休息为主、 2 .饮食 指导合理摄入高营养、易消化饮食,多吃新鲜蔬菜和水果;糖尿病患者尽量控制饮食及水果;保持大便通畅;吞咽障碍不能进食者留置胃管予肠内营养 3. 心理护理 3.1合理安排病房,为患者创造适宜的生活环境 3.2主动详细的介绍病区环境及主管医护人员,让患者尽快熟悉环境 3.3向患者及家属讲解疾病的发生、发展及归转等,消除顾虑 3.4帮助患者建立更多的社会和家庭支持 4. 做好术前常规检查 CBC+BG、PT+APTT、CX7、术前免疫、大小便常规、心电图、CXR、头颅CT或MRI等 5. 用药 术前常规使用德巴金缓释片或丙戊酸钠片预防癫痫 6. 对症护理 6.1加强安全护理:对于有感觉,运动障碍患者,嘱家人24小时陪护并做好交接班工作,预防坠床,跌倒及烫伤等意外发生 6.2颅内压增高护理:见颅内压增高护理常规 6.3颈区疼痛者,需选择合适的枕头,保持患者舒适并有效控制疼痛,保证足够睡眠 7.做好术前宣教 7.1指导患者练习床上大小便,床上翻身,深呼吸和有效咳嗽 7.2常规备血、备皮(理全发)、皮试 7.3术前禁食12小时,禁水10小时 7.4简单告诉患者手术的过程,术后可能出现的反应,教会患者如何对待,提高安全感,告知患者及家属术后常规转ICU治疗。 8. 手术当天 遵医嘱给药,准备好患者资料(CT/MRI片、医生护理病历等)带入手术室 五.术后评估 术后当天ICU治疗,一般术后第二天转入病房 手术情况:治疗方式,术中出血,输血,麻醉等 ICU期间患者情况 生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 神经系统体征:意识(GCS)、瞳孔、肢体活动、肌力等 营养状况:患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症 呼吸道情况:两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质 各种管道:输液管道、切口引流管道、尿管等 皮肤情况:术后切口及全身皮肤情况 治疗、用药情况:药物的作用及副作用 放射和实验室检查结果:CXR、CBC、CX3等 心理状态 六.术后干预措施 1.体位与活动 1.1血液动力学稳定者取半卧位或15~30度,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿;注意头颈不要过伸或过屈,以免影响静脉回流;避免伤口受压 1.2术后第一天鼓励清醒患者床上活动 1.3术后病情许可者,协助其下床活动,可先扶坐椅子、床边移步、上卫生间;体力允许者扶其病区活动;若出现头晕,头昏,心悸出冷汗等应立即停止;以后逐渐增加活动量 2.饮食护理 2.1手术当天禁食,第2天起可酌情给予流质,以后逐渐过渡到半流质、普食 2.2给予高蛋白、高热量、维生素饮食 3.心里支持 保持良好的心态,正确对待疾病 4.呼吸道管理 4.1根据病情选择吸氧方式和吸氧流

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