普外科科室规章制度与各级医护人员职责.docx

科室规章制度及各级医护人员职责 普外科五病区 查房制度 一、科主任、主任医师查房每周 l～2 次，应有主治医师、住院医师、护 士长和相关人员参加，内容包含审察和决定急、重、疑难患者及新住院 患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、 护士对诊断护理工作的建议，进行必需的示教工作。对所查病人，应亲 自咨询诊断状况和病情变化，认识生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每天一次，应有住院医师参加，内容包含：系统了 解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱履行情 况及治疗成效，对新住院、重危、未明确诊断、治疗成效不好的患者进 行重点检查议论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院 医师的病历，对不切合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患 三、住院医师查房每天上、下午起码各一次，系统巡视，检查所管患者 的全面状况，对危重患者随时视察办理， 实时报告上司医师。 对新住院、 手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，依据各项检查结果进行分 析，提出进一步检查、治疗建议。检查当天医嘱履行状况，必需时赐予 暂时医嘱。妥当安排患者的饮食，主动征采患者对医疗、护理、生活安 四、业务查房：由业务院长带领，医务科、护理部及相关科室负责人参 加，每周一次。查房内容包含医护质量、医疗制度、病区管理等，查房 结束后由医务科记录质量、存在问题及解决举措，并敦促、检查落真相 五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主 六、行政查房：由院长带领，由院长办公室招集相关科室负责人参加， 每周一次。内容包含：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医 院次序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详尽记录工作质量、存 七、教课查房：对实习、深造医师、护士进行以教课为目的的查房，结 合临床病例进行议论、示教和授课，每周 1~2 次，由各科主任、护士长 八、每次查房后应实时详尽将查房状况、病人的生命体征和主要阳性体 征及其变化，以及有鉴识意义的阴性体征和剖析及下步办理建议，记录 医疗质量管理制度 一、科室一定把医疗质量放在首位， 把质量管理归入医院的各项工作中。 二、科室要成立健全质量保证系统，装备专（兼）职人员，负责质量管 三、质量管理组织要依据上司相关要乞降自己医疗工作的实质，成立切 实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包含：制定质量管理目标、指标、计划、 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，按期逐 病历书写制度 （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力争笔迹清楚、用字 规范、词名通畅、标点正确、 书面整齐。若有药物过敏， 须用红笔注明。 病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个又名词还没有适合译名者，可 写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应依照 （六）日期和时间写作举例 0000-00-00 ,00:00 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各样检查单、记 （一）要简洁简要，患者的姓名、性别、诞辰（年纪）、职业、籍贯、 工作单位或地址。主诉、现病史、既往史、各样阳性体征和阴性体征、 （二）初诊一定系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检， （四）每次诊断完成作出印象诊断， 如与过去诊断同样亦应写上 “同上” 或“同前” 。两次不可以确诊应提请上司医师会诊或全科会诊，详尽记录 （五）病历副页及各样化验单，检查单上的姓名、年纪、性别、日期及 （六）依据病情给病人开诊断证明书，病历上要记录主要内容，医师签 （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写 三、急诊病历书 （三）危重疑难的病历应表现首诊负责制，应记录相关专业医师的会诊 （四）对需要马上急救的病人，应先急救后补写病历，或边急救边察看 （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的深造医师书 （二）对新住院患者一定写一份住院病历， 内容包含姓名、 性别、年纪、 职业、籍贯、工作单位、地址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人 生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特别检查、病历小结、 （三）住院病历应尽可能于次晨上司医师查房前达成，最迟须在病人入 院后 24 小时内达成。急症、危大病人可先书写详尽的病程记录，待病 情赞同时再达成住院病历。 须行紧迫手术者，术前应写详尽的病程记录， 术后再补写住院病历。接收大量病人或伤员时，住院病历达成时间可由 （四）实习医师书写住院病历前的咨询病史和体格检查，应在住院医师 （五）住院病历一定由 5 年以上上司医师实时批阅，做必需的改正和补 充。改正住院病历应用红墨水。改正后，改正者用红墨水署名。被改正 （一）住院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历同样，