胸主动脉瘤手术治疗中的脊髓保护措施.docVIP

胸主动脉瘤手术治疗中的脊髓保护措施 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：胸主动脉瘤手术治疗中的脊髓保护措施 1 1 肋间动脉的重建 2 2 脑脊液引流 3 3 临时性转流旁路 4 4 低体温保护脊髓 5 5 缺血预处理 5 6 药物 6 文2：三踝骨折手术治疗中的相关问题探讨 7 1 临床资料 7 2 手术治疗 7 3 结 果 8 4 讨 论 8 参考文摘引言： 10 原创性声明（模板） 10 文章致谢（模板） 11 正文 胸主动脉瘤手术治疗中的脊髓保护措施 文1：胸主动脉瘤手术治疗中的脊髓保护措施 胸主动脉瘤(Thoracic aortic aneurysm, TAA)的手术治疗方式主要包括传统外科术式和腔内修复术(Endovascular aneurysm repair，EVAR)。传统外科手术治疗胸主动脉瘤已有半个多世纪的 历史 ，EVAR应用10余年来 发展 迅猛，已经历几代产品的变革。虽然EVAR技术以其微创、疗效确切的特点正逐步替代传统外科技术成为TAA治疗的首选措施。但迄今为止无论何种术式，因脊髓缺血而造成截瘫这一灾难性的并发症仍无法完全解决。EVAR技术一般截瘫发生率为0～5%[1～2]，而传统外科技术由于各中心技术应用方式和熟练程度不同，所以目前报道的截瘫发生率差异较大，一般为8%～20%[3～5] 胸主动脉瘤术后脊髓功能障碍的发生是多因素的，但最重要的是动脉瘤的长度，动脉瘤范围越广手术破坏的肋间动脉越多，所以TAA术后截瘫发生率较高。毫无疑问，尽量保留肋间和腰动脉，特别是根大动脉，是减少截瘫发生的最直接和最有效措施，但无论何种技术均无法避免破坏一定数量的肋间和腰动脉，必然影响脊髓的血供。如果侧支循环能够代偿丢失的脊髓供血动脉，那么就可能不出现并发症。充分了解脊髓血供系统以及缺血后的病理生理变化，根据这些原理选择一些脊髓保护措施将有助于降低截瘫发生率。 脊髓缺血保护措施大致可以分为两类：一类是外科手术方法，另一类是辅助方法。前者通过主动干预措施增加脊髓的血供，主要包括主动脉阻断后行旁路转流，肋间动脉重建，脑脊液引流等；后者被动地通过各种辅助措施增加脊髓缺血的耐受性以及减轻损伤程度，主要包括各种措施的局部或全身低温，应用药物如激素、内啡肽受体阻滞剂（纳洛酮）等。毫无疑问的是结合这些保护措施可以在一定程度上减少脊髓缺血损伤的发生率，如1993年和2000年发表的论著中脊髓缺血损伤的发生率由16%降到5%～8%[3，6] 1 肋间动脉的重建 传统外科手术过程中具备进行肋间动脉重建的条件，选择重要的血管进行定位及再接可以最大限度地保留脊髓的主要供血动脉。但由于血管重建期间需要进行主动脉的阻断，所以不可能对每一条肋间及腰动脉都进行重建，毕竟这会大大延长手术时间和增加并发症发生率，故如何选择性地重建主要的供血动脉意义重大。术前、术中寻找和定位重要的肋间或腰动脉便成为决定手术效果的主要措施。鉴于Admakiewicz动脉对于脊髓血供的重要意义，所以术前通过选择性造影或CTA或MRA定位根大动脉有助于手术过程中进行重建。但是由于寻找此动脉的造影方法都是间接的手段，其敏感性波动在43%～86%，一般仅有55%～65%的患者能够找到，而且有可能在选择性造影寻找过程中引起医源性的截瘫。另外由于通常瘤体较大会导致解剖结构的改变，使术前定位的价值大打折扣。由于Admakiewicz动脉多数位于T8～L1，所以Plestis等在手术过程中将在此范围内的肋间动脉均进行重建，术后复查仅有50%的重建动脉保持通畅，但没有截瘫发生，所以目前很难估计重建此动脉的重要性和意义[7] TAA患者的肋间或腰动脉由于动脉硬化以及瘤体的牵拉会发生移位、闭塞和变异，所以判断其血供范围有一定的困难。借助脊髓体表诱发电位监测脊髓功能有一定的假阴性，由于其主要监测脊髓后角的功能，但是运动神经原多位于脊髓前角。而脊髓运动诱发电位是一种敏感的监测脊髓血供的措施，有报道基于此技术可将神经损伤的发生率降为3%[8] 2 脑脊液引流 利用引流脑脊液（Cerebrospinal fluid, CSF）进行保护脊髓的原理是：脊髓灌注压=平均动脉压-脑脊液压力，通过引流脑脊液以减轻脑脊液压力，从而增加脊髓灌注压。Cina等[9] 总结 公开发表的53篇论著中372名进行CSF引流的胸主动脉瘤外科手术患者，认为CSF引流能够有效地减轻脊髓的缺血损伤。也有很多 文献 报道应用CSF引流还可以改善延迟性神经损伤[9～10]。但目前尚有一些问题没有解决：CSF引流的作用程度仍不明确，CSF理想的临界压力值不明确，CSF压力与机体外周动脉压力的关系不明确，