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新型隐球菌脑炎40例死因分析 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：新型隐球菌脑炎40例死因分析 1 1 临床资料 2 2 讨论 2 文2：住院死亡病人死因分析 4 1 资料与方法 4 2 结果 5 3 讨论与建议 5 参考文摘引言： 6 原创性声明（模板） 7 文章致谢（模板） 8 正文 新型隐球菌脑炎40例死因分析 文1：新型隐球菌脑炎40例死因分析 新型隐球菌脑膜炎（cryptococcus meningitis，CM）是隐球菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染，是危及人类健康的中枢神经系统疾病。近几年来随着对隐球菌病原和血清学检查诊断水平的提高，血液病、淋巴瘤等肿瘤患者增多，广谱抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂的广泛应用等，本病有增加趋势。本文回顾性分析了我院近40年来对隐球菌脑膜炎疾病的诊断和治疗以及误诊、死亡原因。 1 临床资料 一般资料 死亡组40例，其中男25例，女15例，年龄6～64岁。病程5天～6年2个月，3个月内近90%。住院1个月内死亡27例（%）。主要症状体征依次为头痛、呕吐37例（%），脑膜刺激征33例（%），发热32例（80%），瞳孔不等大24例（60%），视乳头水肿20例（50%），意识障碍13例（%），抽搐12例（30%），外展神经麻痹及各种病理各11例（%），视力下降8例（20%），偏瘫或单瘫5例（%）。此外，少数患者还有第Ⅳ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经麻痹、眼震、共济失调等。脑脊液检查：颅内压增高39例，其中＞ kPa 24例；白细胞增高32例，在500×106/L以内；墨汁涂片：包括抗体凝集后沉渣涂片，32/34例阳性（%）；隐球菌培养16/19例阳性（%）；动物接种3例均阳性;蛋白22/35例增高，糖28/35例降低，氯化物15/32例轻度下降。EEG检查10/18例异常，其中重度异常5例。头颅CT扫描3例，2例脑皮质萎缩。脑血管造影5例，颅内占位性病变2例。头颅MRI扫描4例，其中3例颅内炎症。脑室造影9例，三脑室以上扩大1例。脑组织活检2例均查到隐球菌。 治疗 14例用两性霉素B为主，12例总量在2 g以内；15例用大蒜液口服或静脉滴注，多数用药不足1个月；5例用两性霉素B加5-氟胞嘧啶联合用药；4例用氯康唑，有的未能系统治疗。 2 讨论 隐球菌脑膜炎起病隐袭，呈亚急性或慢性起病，临床表现复杂多样，早期常误诊。隐球菌脑膜炎死亡率高，吴鸣鹤［1］报告74例病死率为%，本组为%，以上数字十分接近。国外用两性霉素B治疗前死亡率3个月内为70%，1年内86%［2］，用两性霉素治疗后死亡率为25%～30%［3～5］。氟康唑治疗4例，死亡2例，死亡达50%。两性霉素B加5-氟胞嘧啶联合用药5例，死亡1例，死亡率达20%。分析本组死因有多种，其中以脑疝致死最为多见。 脑疝 死亡组40例脑疝死亡33例（%），成为主要死因。36例中有23例（%）颅压＞ kPa，而存活组44例仅有16例（%），两组有明显差异（P＜）。本组反复发生脑危象28例（%），入院后数小时至2周内死亡15例，其中有些患者入院太晚，病情严重来不及治疗。本组有局灶症状者25/40显著高于存活组（12/44），P＜，说明伴有脑局部症状者预后差，这些病例在未行CT、MRI时易误诊为颅内占位性病变而选择脑血管造影、脑室造影，甚至手术探查，从而加速病情恶化死亡。脑疝是死亡的主要原因［6～9］。积极采取各种措施降颅压，如脑室穿刺引流（对脑室扩大者效果更好）。使患者转危为安，为争取抗真菌时间创造了条件。Diamond等［5］亦认为颅高压是影响预后的关键因素。误诊时间愈长病情愈重，预后愈差。某些学者认为确诊前病程＜个月者治愈率明显高于＞个月者［10，11］ 治疗中并发症致死 本组有7例（%）,其中水电解质紊乱、消化道出血及全身衰竭死亡3例；1例原有肝硬化患者治疗中肝昏迷死亡；合并肺部感染中毒休克、呼吸衰竭死亡2例。气管切开后意外呼吸道梗阻死亡1例，因此预防并发症，加强支持疗法及精心护理也是不可忽视的一环。 延误诊断 本组40例中延误诊断18例，存活组44例中误诊9例，本组误诊显著高于存活组（P＜）。多误诊为结核性脑膜炎，其中1例3次住院历时6年，第7次脑脊液培养才获得隐球菌阳性结果，终因病已至晚期衰竭死亡。有3例生前未能确诊，其中1例死亡后小脑延髓池穿刺才发现隐球菌，另2例死后才有隐球菌阳性报告，因此将脑脊液墨汁染色列为颅内炎症常规检查很必要，90%以上患者涂片可获阳性结果。近20年来我院以病菌株制成动物抗体加入检测脑脊液中，将抗原菌凝集沉渣做墨汁染色，明显提高了阳性率［7］。个别可做小脑延髓池或脑室穿刺送检。脑脊液培养、动物接种或脑组织活检也可增