自带药品注射协议参考.pdfVIP

自带药品注射 / 输液治疗协议（ 知情同意 ）书 患者及家属同志： 按照国家 卫生部 相关医疗 操作规程 并鉴于注射、 静脉输液 治疗具有较大 医疗风险 ，我院善意拒绝患者及家属自带药 品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业 职业道德 及职责要求，将您或 您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《 医疗安全管理制度 》中知情同意原则， 现将有关事项向您及您家属说明如下： 1. 任何药物都有一定的副作用。 2. 药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现 假药 、 变质、失效等 (1) 在医院、药店存储或销售过程中（ 2 ）患者购买后 存储过程 中（ 3）在无资质单位 购买药品 (4) 医院、药 店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供 处方 、注射证、药品购买发票 但药品因以上情况依然会 出现无法预知后果。 3. 注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意 青霉素 类、 头孢 类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、 几天后虽已做皮试结果呈（ - ）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、 输液反 应 （含迟缓反应）、 过敏性休克 （含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已 严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度， 如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承 担任何责任。 4. 在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自 行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现 急性心力衰竭 或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变 化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察 15 分钟并经医护人员允许后方可离开。 5. 输液期间及停药一周内禁止饮用 酒精 类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。 在此请确认 : 我已仔细阅读上文 ( 或由家属 / 医护人员向我宣读 ) 并理解其含义 , 能够达到其各项要求。对于本人及家属提出的 问题 , 医护人员已经进行了详细的解答。 本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、 输液治疗 , 出了任何后果一律由本人及本人所有家属解决 并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。 特殊说明： 患者 / 患者家属请复写： 同意，愿承担可能发生的一切风险后果。 复写： 患者 / 家属签字 : 年 月 日 时 分 医生 / 护士 签字： 年 月 日 时 分 本协议一式两份，医院患者各执一份