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xx 中学心理辅导室 我和世界爱着你！ 心理辅导预约单 为使心理辅导更有效果及节约时间，希望您能在辅导前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。为了保证咨询员了解到您的全面信息，进行诊断和辅导，希望您能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描 述清楚所要咨询的问题、您对此问题的感受、处理方式等。如果不愿意留下真实姓名，可以填写昵称 。 xx 中学心理辅导室 咨询 无（ ） 姓名 昵称 性别 年龄 班级 历史 有（ ）次 联系 联系电话： 兴趣 方式 QQ： 爱好 父母关系 和 谐 每天 7H( ) 自我个性描述和 1-2H（ ） 家庭 是否独生 亲子 每日 评价： 基本 关系 一 般 睡眠 7-9H( ) 学习 2-4H（ ） 情况 父亲职业 状况 时间 紧 张 时间 9H( ) 4H（ ） 母亲职业 简述困扰你的问题： 你对此问题的看法及感受： 欲 咨 询 的 你已用使用处理方式： 问 题 你期望达到的心理辅导效果： 备 您希望预约时间： 年 月 日 （ ） 注 备选时间段： 我们爱你快乐的笑脸，也爱你的脆弱无力，因为这就是生命！——爱护自己，学会求助 xx 中学心理辅导室 我和世界爱着你！ 个案辅导面谈 记录表 姓名 班级 年龄 性别 咨询 第 次 辅导 年 月 日 次数 时间 时 分 来访者主 诉 原因分析 初步诊断 辅导 对策 及过程 咨询感悟 / 效果 预约下次咨询时间： 月 日 时 分 咨询员： （签名） 我们爱你快乐的笑脸，也爱你的脆弱无力，因为这就是生命！——爱护自己，学会求助 xx 中学心理辅导室 我和世界爱着你！ 心理辅导情况反馈表 感谢您对 xx 中学心理辅导室的的信任！ 为了真实了解此次辅导情况，不断提高辅导质量，增强辅导效果，并促进同 学进行反思，我们设计了此份反馈表。 请您根据实际情况如实填写 班级： 姓名： 主题： 咨询时间： 年 月 日 本次为您辅导服务的老师是： 本次辅导中你的收获和感受： 您在本次辅导中，是否有不舒服的地方，请具体说明： 您对下次辅导有什么期待： 对于本次辅导： 非常满意 满意 还可以 不满意 多谢您的合作！我们会对您填写的资料完全保密！ 我们爱你快乐的笑脸，也爱你的脆弱无力，因为这就是生命！——爱护自己，学会求助