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2022年医保分析报告 目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、“增量改革”亟待付费机制的重构 3 1、过去的5年：医保全面覆盖 3 2、覆盖≠保障：“增量改革”只是第一步 3 3、付费机制重塑医院行为模式应是必由之路 4 二、经验启示：以付费模式引导价格偏好 6 1、总额预付：直接抑制医疗支出额，仿制药迅速上量 6 （1）加拿大：总额预付促使用药偏好改变，有效控制支出 6 2、按病种组付费后，仿制药偏好加速提升 9 （1）美国：DRGs推广期仿制药替代加速 9 （2）法国：DRGs 迅速普及，仿制药占比同期跃升 11 3、总额预付之后、DRGs之前：药品支付政策有利于高质量仿制药 13 （1）药品支付制度促使医院自主压低采购价 13 （2）差别支付政策扶植高品质仿制药 15 4、严苛的支付政策或致原研药降价换量 18 三、付费机制改革推进节奏：分段推进，分晓初现 20 1、总额预付先行，高用药金额品种可能首当其冲 20 （1）用药金额越高，总额控制约束力越强 21 （2）国内总额控制的预演：上海医保控费十年 22 （3）替代原研药的必要条件：定价、推广能力 24 2、价格形成机制调整，有望扶持高质量国产药品、耗材 26 （1）定价政策配套质量评价，品牌仿制药受扶持 26 （2）普通低值耗材打包定价支付，检测试剂等成为成本项 27 （3）高值耗材：总额控制及支付标准抑制高价进口耗材 28 （4）价格机制变化有望加速流通企业在耗材供应链的整合 30 3、最终或从单病种付费向DRGs逐步演进 30 四、结论：国产品牌仿制药/耗材的机遇 31 五、主要风险 32 一、“增量改革”亟待付费机制的重构 1、过去的5年：医保全面覆盖 我们将过去06-11年定义为医保的“增量改革”，这是医保覆盖面高速扩张、保障力度持续提升的5年。目前，国内的医疗保障体系已基本完成全覆盖，这可以从两个角度考量： (1) 覆盖人数上基本全覆盖。2018年医保覆盖人数已达到12.6亿，根据《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》的预计，2015年能覆盖13.2亿； (2) 医保支付占比已达到较高水平。2019年医保住院报销比例总体在60-65%，“十二五”期间计划提升到70%以上。 2、覆盖≠保障：“增量改革”只是第一步 我们在医保研究的上篇中分析了，“覆盖”是医保发展的第一阶段。在这一阶段，医保对保费的应用管理不足。我们从国内过去几年的用药结构可以看到， “覆盖”并未形成有效率的“保障”： 我们比较了06与11年样本医院用药金额前15品种的格局，06-11年的医疗支付能力的提升除了保障重大疾病用药，也连带产生了高价药滥用、辅助药大行其道。 以这前15的品种来看，我们估计其中或高达40%-50%的医保资金并未有效利用，对应的支付金额在200亿元以上（含患者自付）。 3、付费机制重塑医院行为模式应是必由之路 我们认为产生这种现象的根源在于价格失灵和付费机制未起到合理引导效果： 由于定价机制的问题，目前医院的财务状况是：药品、耗材和检查项目盈利；医院服务项目基本亏损。 而目前的付费方式是，医保按项目向医院付费，按每盒药、每次检查、每套耗材向医院支付，因此，医院和医生有动力多开药、多做检查、多用高价耗材，而医疗服务本身不构成动力。 因此，我们认为在“增量改革”之后，付费机制的改革将逐步推进，以合理的付费模式引导医院行为，使药品、耗材和检查项目转变为成本项，消除定价失灵的影响，依靠提供医疗服务盈利。 由于欧美国家及中国台湾在80、90年代已经完成医保覆盖，因此已经发展出相对完善的付费模式和控费机制。我们根据其机制总结如下，各发达国家的支付模式大多是在这种整体思路下重排和衍生。 其中，总额预付影响医院消费总量，按病种付费（DRGs）影响医疗费用最高的住院部门，因此，我们认为这两项措施对医疗市场影响最为明显。我们关注的是，在这些措施的引导下，医疗机构偏好和医药市场会发生怎样的变化？ 二、经验启示：以付费模式引导价格偏好 1、总额预付：直接抑制医疗支出额，仿制药迅速上量 （1）加拿大：总额预付促使用药偏好改变，有效控制支出 我们认为加拿大是分析总额预付制度对医疗机构和医药产业影响的理想样本，原因在于： 总额预付制集中推行：80年代末到90年代初这不到10年间，加拿大各省陆续执行了对医院报销的总额预算和控制，超额共担。 总额预付推行期间，其他支付方式改革尚未跟进：尽管加拿大版的病种组编码（Case Mix Grouping，CMG）也在逐步引入，但大部分住院仍按项目服务量付费；药品支付也按用