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临床技能考试胸外科疾病病例分析 1.张力性气胸 试题编号：63 （2015年以前版本） 快速记忆：胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（握雪感）+气管移位+叩鼓+呼吸音消 失+高压气体=张力性气胸 病历摘要 男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。 患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困 难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结 核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。 查体：T36C, P130 次/ 分，R28 次/ 分，BP70/42mmHg 神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发 绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸 运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第 4、5、6 肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸壁直至上腹部 均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实 音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心 界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病 理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝 脾未触及。双下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引 出。 要求：（同上）时间：15分钟 总分22 分 、初步诊断及诊断依据 10 分 （）初步诊断 1 、左侧多根肋骨骨折 2分 2、左侧张力性气胸 2分 3、左侧气胸 1分 4、失血性休克 1分 （一）主要诊断依据 1 、左侧多根肋骨骨折 左胸壁多根肋骨有骨擦音，局部压痛明显 1分 2、左侧张力性气胸 严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著 下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征 2分 3、左侧气胸 左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失 0.5 分 4、失血性休克 胸部外伤史，P130次/分，BP70/42mmHg 0.5 分 二、鉴别诊断 3  分 1、心脏压痛 1分 2、闭合性气胸 1分 3、多根多处肋骨骨折（连枷胸） 1分 一、进步检查 4 分 1 、胸腔穿刺 2分 2、胸部正侧位X线片 1.5 分 3、血常规、血生化 0.5 分 四、治疗原则 5 分 1 、抗休克治疗、输血、输液 1.5 分 2、胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查 1.5 分 3、固定胸廓、镇痛 1分 4、使用抗生素防止感染 0.5 分 5、保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并 发症 0.5 分 试题编号：64 （2015年以前版本） 快速记忆：胸外伤+广泛皮下气肿（握雪感/捻发感）+气管 移位+叩鼓+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 病历摘要：女性，42岁。撞伤后胸痛、呼吸困难，咯血 2 小时。 患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右 胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍，严重 呼吸困难。伴咯血数口，随即送来医院。既往体健，无传 染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。 查体：T 37.1 C, P 120 次/ 分, R 30 次/ 分, BP 90/60mmHg 神志清楚，口唇发绀，气管明显向左侧偏移，右胸廓稍膨 隆，皮肤瘀斑，触痛明显，颈、胸部可触及广泛皮下气肿， 但无骨摩擦感，语颤消失，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心 界不大，心率120次/分。律齐，未闻及杂音。腹部平软。 肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动正 常，病理反射未引出。 辅助检查：胸部X线片示胸部皮下气肿明显，右肺被压 缩于肺门并呈“坠落征”，纵隔明显左移，肋骨未见骨折。 要求：（同上）时间：15分钟 总分22 分 、初步诊断及诊断依据 分 ()初步诊断 1 .右侧张力性气胸 3.5 分 2 .右主支气管断裂 1.5 分 (一)主要诊断依据 1 .右侧张力性气胸： 严重呼吸困难，口唇发绀，皮下气肿，右 胸叩诊鼓音，呼吸音消失，X线示右肺被压缩。 2.5 分 2.右主支气管断裂： 咯血，X线示纵隔明显左移，右肺被压缩 于肺门并有“坠落征”。 1.5 分 二、鉴别诊断 5 分 1.开放性气胸 1分 2.血胸 2分 3.肋骨骨折 2分 一、进步检查 4 分 1.胸腔穿刺。 2分 2 .病情平稳后行支气管镜和胸部 CT检查。 2分