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广东排污许可证变更申请表 广东排污许可证变更申请表 广东排污许可证变更申请表 广东省排污允许证更改申请表 一、申请单位基本状况（申请单位填报更改后状况） 名称 ( 公章) 排污允许证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 组织机构代码 □□□□□□□□ - □( □□ ) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位地点 联系电话  邮政编码 环保联系人 法定代表人 及电话 行业类型 排污种类 1、废水 □； 2 、废气□； 更改内容及原由 新鲜用水量（万吨 / 年） 废水排放量（万吨 / 年）  能源耗费量（万吨标煤 废气排放量（万标立方米  / 年） / 年） 主要生产工艺 （可附页） 污水治理设备办理能 力( 吨/ 日) 废水办理工艺 可附页） 废气治理设备办理能 力( 标立方米 / 时) 废气办理工艺 （可附页） 其 他 二、水污染物排放状况（申请单位填报更改后状况） 排污口数目 自动监测装置数目 1、直接进入海疆 □ 2 、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 3 、进入城 市下水道（再入沿海海疆） □ 4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） □ 排放去处 □ 6 、直接进入污灌农田 □ 7 、进入地渗或蒸 5、进入城市污水办理厂 发地□8 、进入其余单位 □ 9 、工业废水集中办理厂 □ 10 、 其余 □ 受纳水体 排污口 排污口 能否安装自 自动监测 编号 名称 动监测装置 污染物种类 排污口信息 年废水排放量限值（万吨 / 年） 废水排放履行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放状况（申请单位填报更改后状况） 排污口数目 自动监测装置数目 排污口 排污口 能否安装自 自动监测 编号 名称 动监测装置 污染物种类 排污口信息 年废气排放量限值（万标立方米 / 年） 废气排放履行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 四、申请单位需提交的有关资料 名称 能否缺漏 缺漏等原由说明 1．申请单位营业执照或组织机构代码证等法 定身份证明；法定代表人或负责人身份证明 2．建设项目环境影响评论批复文件 建设项目环境保护完工查收批复文件 4、《排放污染物申报登记表》 5、近来一年内切合环境监测频率要求的环境 监测数据报告及设备运转证明 6、现有公司原排污允许证正、副本 其余 备注： 1、以上资料应供给原件及复印件，复印件保存。 2、排污单位申领试运转或试生产时期的排污允许证可不供给申领中第 3 项资料。 五、申请单位声明： 本单位提交资料客观真切，并肩负相应法律责任。 申请单位（盖印） 年 月 日 六、环保部门审批建议 更改后允许 证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 更改后允许 月 日 至 年 月 日 年 证有效限期 审 批 意 见 发证机关（盖印） 年 月 日