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PAGE1 / NUMPAGES17 CFAP/TB04.02安全评价任务单 ____________室 根据公司工作计划安排，现将_________________________（单位）评价任务安排至你室完成。现将有关事项通知如下，请做好评价策划准备工作。 　　　评价项目名称： 　　　项目评价类型：□预评价　　□验收评价　　□现状评价　　□设立评价　□其他 　　　联系人：　　　　　　　电话：　　　　　　　传真： 　　　地　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码： 　　　送审稿完成时间： 主管副总经理： 年 月 日 PAGE2 / NUMPAGES17 CFAP/TB04.03现场考察及评价过程控制记录 1.现场考察记录 1.1被评价单位概况 被评价单位名称 住所地 法定代表人 所属行业 项目联系人 评价类别 项目投资规模 1.2现场考察记录 序号 项目 简要描述 周边环境及总图布置（草图） 见附件1　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 平面布置图（草图） 见附件2　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 主要产品、副产品、中间产品 主要原材料 主要设备、装置 主要工艺技术方案 （方块图） 见附件3　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 影像资料 见附件4　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 检查清单及记录 见附件5　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 存在的主要 隐患问题 现场考察人员（签字） PAGE3 / NUMPAGES17 2.安全评价过程控制记录 2.1风险分析 2.1.1被评价单位 项　　目 简要描述 （1）周边环境及总图布置 见附件1　　　　　　　　　　　　　　　 　□有　□无 （2）平面布置 见1.2附件2　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 （3）评价报酬是否有能力结算 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （4）主要危险、有害因素 （5）重大危险源部位装置、设施 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 （6）最大危险部位装置、设施 （7）行业风险特性 （8）预测项目风险程度 见附件6　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 2.1.2评价单位 （9）业务资质许可是否符合 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （10）评价人员专业能力是否满足 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （11）技术支撑是否满足 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （12）在服务期限内能否完成 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （13）合同条款是否符合法规要求，且不损害本公司利益 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （14）评价报酬是否在可接受范围内 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （15）项目是否接受 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 PAGE4 / NUMPAGES17 2.2实施评价 2.2.1组建项目组 （1）项目组长 （2）项目组成员 （3）技术专家 （4）资料收集是否齐全 见附件7　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　□否 （5）项目实施计划 见附件8　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 2.2.2现场考察 见1.2现场考察记录 2.2.3作业规程（相关导则） 2.3报告审核 2.3.1内部审核 （1）校核 见《评价报告审核程序记录》 （2）专家或非项目组成员审核 同上 （3）技术负责人审核 同上 （4）过程控制负责人审核 见《过程控制负责人审核记录》 PAGE5 / NUMPAGES17 N附件1周边环境及总图布置（草图） N N附件2平面布置图（草图） N PAGE6 / NUMPAGES17 附件3主要工艺流程（方块图） 附件4影像资料 附件5评价检查清单及检查记录 　　　　　　　　　　　　　检查时间：　　　　　　检查人员： 检查内容 检查方式 检查依据 检查记录 PAGE7 / NUMPAGES17 附件6项目风险程度预测（按风险等级划分法预测） 严重程度 可能性 严重伤害 伤害 轻微伤害 可能 不可承受风险 重大风险 中度风险 不可能 重大风险 中度风险 可承受风险 极不可能 中度风险 可承受风险 可忽略风险 附件7客户提供的资料清单（包括检测检验报告） 序号 材料名称 数量 是否保密 提供时间 备注 客户提供材料应齐全、真实有效，如有虚假材料责任客户自负。