异地就医登记备案表（2021年参考新格式）.docxVIP

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2021-12-10 发布于河北
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异地就医登记备案表（2021年参考新格式）.docx

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异地就医登记备案表（2021年参考新格式）姓名性别险种 1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别 1.新增2.变更社会保障号码（身份证号）社会保障卡卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1 联系电话2 转往省（市、区）地区(市、州) 温馨提示 1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。省内就医执行参保地目录。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。在职人员因公长期驻外的，需提供相关佐证材料。 3.未按规定办理登记备案手续的，按相关医疗保险政策报销费用;在就医地非医保定点医疗机构发生的医疗费用，不得纳入报销。本人（被委托人）签名填表日期经办机构：联系电话: 经办人: 经办日期: