指南与共识 _ 成人肝移植受者围术期凝血功能管理专家共识（2021版）.pdf

导言 肝移植是终末期肝病的有效治疗方法，围术期应重视肝移植受者凝血功能的管理。本共识旨在对成人肝移植 受者围术期凝血功能障碍的诊治提出建议，以期形成多学科诊疗模式下的成人肝移植受者围术期凝血功能管 理体系，优化凝血功能管理，减少因凝血功能障碍引起的并发症，提高肝移植术后生存率，提升诊疗效率。 肝移植围术期凝血功能的病理生理学 肝脏是调节凝血平衡的核心器官，绝大多数促凝因子与抗凝因子在肝内合成和代谢。肝移植围术期常常合并 凝血功能障碍与紊乱，促凝、抗凝及纤溶等病理生理机制共同参与围术期各时段。 术前，肝移植受者多合并肝功能衰竭，凝血功能常处于脆弱的动态平衡中，血小板数量减少、促凝与抗凝因 子合成减少。门脉高压症、既往接受上腹部手术及长期服用皮质类固醇等叠加原因，又可增加出血并发症的 发生风险与危重程度。 术中可发生严重的稀释性、消耗性凝血功能障碍 ；体温保护欠佳、高乳酸血症和低钙血症也会加重凝血功 能障碍。即使术中输注富含凝血因子的血液制品，也可能发生严重的凝血功能障碍，施行床旁血液黏弹性检 测有助于及时判别与纠正凝血功能异常。移植肝血流重建后，肝脏功能逐步恢复，凝血功能将随之改善。 术后，供肝质量、缺血 再灌注损伤程度、移植肝血流灌注状态、药物、排斥反应及感染等因素均可影响移 / 植肝功能状态，促凝、抗凝及纤溶机制的恢复次序与进程不尽协同，术后早期凝血功能紊乱将增加重建血管 血栓形成的风险。 肝移植围术期凝血功能的监测 1、传统的检测方法 ① 血管壁和血管内皮细胞检测，如：出血时间 （ ）、血浆内皮素 （ ）； BT -1 ET-1 ② 血小板的检测，如 ：血小板 计 数、 血 小 板 黏 附试 验 （ ）、 血 小 板 聚 集 试 验 PadT （ ）； PagT ③ 凝血系统检测，如 ：血浆凝血酶原时间 （ ）、活化部分凝血酶原时间 （ ）及纠正试验、国际标 PT APTT 准比值 （ ）、纤维蛋白原 （ ）等 ； INR Fib ④ 纤溶系统的检测 ：纤维蛋白降解产物 （ ）、 二聚体。 可以反映纤溶系统的功能状态。 FDP D- FDP D- 二聚体提示血栓形成风险，临床上通常以血浆 D- 二聚体水平＜500 ng/ml 作为排除血栓的界值。 传统内外源性凝血功能实验如 PT/APTT 基于离心血浆进行，不能体现血小板及纤维蛋白功能，只能反映 凝血过程中某一阶段或某种凝血产物，不能阐明凝血全过程，因而不能准确判定出血或血栓形成的风险，往 往高估患者出血风险。因此，传统的凝血检测在凝血功能障碍诊断方面存在一定的局限性。 推荐采用常规凝血指标进行凝血功能的筛查与评估，如血常规、凝血因子消耗的相关指标 （ 、 、纤 PT APTT 维蛋白原浓度等）、纤溶系统活化的相关指标 （ 、 二聚体）等。 FDP D- 2、黏弹性测试 常用的黏弹性测试包括血栓弹力图 （ ）和旋转血栓弹性测量 （ ）。研究表明，术中根据 TEG ROTEM TEG 和ROTEM 的监测结果合理输注血制品及凝血物质，可以明显减少术中出血量，减少红细胞、血浆等血液 制品的输入量。 对于