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药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
科室 住院号 床号 姓名 性别 年龄
付费类型:(城乡居民医保、职工医保、离休、生育、工伤及其它) 单位:元
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!感谢您对我院的信任和支持!
为了让您在住院期间看明白病、花明白钱,对下列基本医疗保险政策规定全部不予支付(自费药品、耗材、诊疗项目等)或限比例支付(单价500元-3万元耗材、单次剂量药品费用超100元的贵重药品)的医疗服务项目,实行本院知情同意告知制度。根据您的病情需要,医生拟给您使用下列医疗项目施行诊疗活动,若您同意医生诊疗方案并承担其相关医疗费用,请您签字!
①药品②耗材③诊疗④其它
项目名称
规格(型号)
数量
单价
总金额
超出单件限价的金额
限比例支付
自费
①
脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液
1440ml/袋
6
313.17
1879.02
√
①
脾多肽注射液
2ml/支
10
164.32
1643.2
√
②
3M透明敷料(9534HP)
日
6
6.46
38.76
√
③
术后镇痛
次
1
251
251
√
②
心脏起搏器
请填写相应的规格型号
1
36540
36540
6540
√
②
骨牵引针
请填写相应的规格型号
1
507.6
507.6
√
④
君蓓安营养液
瓶
2
96
192
√
备注:参保人员支付部分费用的一次性医用材料按(琼人社发[2012]15号)单价500-1000元先自付10%、1001-5000元先自付15%、5001-10000元先自付20%、10001-20000元先自付25%、20001-30000元先自付30%后基本医疗保险基金方可再按规定比例支付剩余费用,材料费单价超过3万元以上部分个人全额自费承担。
我已知晓上述告知的全部内容。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意告知书,请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生签名 签名日期 年 月 日
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