内蒙古自治区社会办医配置乙类大型医用设备配置申请表.docxVIP

PAGE PAGE 10 附件1 乙类大型医用设备配置许可 申请表 设 备 名 称 申 请 单 位 （盖章） 所在地盟市 填 表 人 联系方式 填 报 日 期 年 月 日 内蒙古自治区卫生健康委员会 制 填 表 说 明 1.申请单位应当如实填报本表。 2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。 4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。 5.“经营性质”分为非营利性、营利性。 6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。 7.“设备拟配置地址（门牌号）”：医疗机构需确认设备配置地址，有分院区的，应明确配置在总院或者分院区，地址需准确详细到街道和门牌号。 8.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。 9.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“ 上一年肿瘤病人收治数”、“ 上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“ 上一年总收入”、“ 上一年总支出”均填报上一年度数据。 10.“ 上一年肿瘤病人收治数”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”为申请X线正电子发射断层扫描仪（PET/CT，含PET）、直线加速器（含X刀）、 伽玛射线立体定向放射治疗系统（包括用于头部、体部和全身）三类设备填报，申报其他乙类设备可不填。 11.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。 12.“申请配置设备类型” 填写申请配置设备的中文和英文名称，本次主要在PET/CT、手术机器人、64排及以上CT、1.5T及以上MR、直线加速器、伽马刀、首台套等类型中选择。 “拟配置设备分型”，根据以下类型填写，其中： PET/CT分型：a.临床研究型：配装32排以下(探测器＜32排）CT的PET/CT，或PET探测器采用常规光电倍增管（PMT）；b.科研型：配装32排及以上(探测器≥32排）CT的PET/CT,且PET探测器采用数字化光电探测器。 64排及以上CT分型：a.临床研究型：64排≤CT探测器＜128排;b.科研型：单层探测器≥128排，双层探测器≥64排或双源CT等高端CT； 1.5T及以上MR分型：a.临床研究型：1.5T≤磁场强度＜3.0T；b.科研型：磁场强度≥3.0T； LA（直线加速器）分型：a.临床实用型：不具备临床研究型有关指标的放疗设备，或图像引导下的三维适形调强放疗设备；b.临床研究型：立体定向放疗设备，或剂量率≥1400mU/min的放疗设备，或容积调强（旋转调强）放射治疗设备。 手术机器人、伽马刀、首台套等暂不做分型，按实际需求设备参数填写。 13.“配置类别”，在新增、更新、 疫情防控紧急采购、补证4种类别中进行选择，本项为单选项，在对应 后画√。其中，更新设备的，需填写清楚拟淘汰设备情况，并附相关佐证资料复印件；2019年1月1日前有省级主管部门批复并在批复时点后2年内购置的，2019年1月1日前有省级主管部门批复并在批复时点后2年后购置的，均按照补证类型填报申请表，且需填写清楚补证设备情况，并附相关佐证资料复印件。2019年1月1日前有省级主管部门批复，至今仍未购置设备的，原批复无效，按新增设备类型填写申请表格。 “设备产地”，在进口、国产两种类型中选择。 “资金来源”填写用于购买设备预算的财政资金、自筹资金、其他资金的数额、比例等。 “批复时间”、“购置时间”按照“2020年11月20日”格式填写，明确到年月日。 14.“近三年科研获奖情况”：按实际情况填报，无科研项目则不填，有的需提供相关证明复印件）。 15.“同类已有设备情况”：填写医疗机构已配置同类设备的明细，每台设备单独一行填写，可添加行。其中，设备参数按照第12项说明中参数填写。 16.“拟淘汰设备情况”：申请更新设备的医疗机构填报该条内容，包括设备名称、型号、购置时间、许可证号、使用起止时间，拟处置方式等。 17.“申请单位功能定位”按照申请单位所