糖尿病分级诊疗服务技术方案.pdfVIP

糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿 病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明， 严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖 尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和 糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病 死率，有效降低的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达 9240 万。糖尿病包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病、 妊娠糖尿病 4 种类型，其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90%，其 治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，现有适宜开 展分级诊疗基层首诊的 2 型糖尿病患者约 8300 万人。 （二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年 数据推算，我国每年新发 2 型糖尿病患者约 680 万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，范围内在各级 医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320 万人。目前， 2 型糖尿病指南所的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级 医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标 （一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规 范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率 和病死率。 （二）流程（如下图）。 （三）双向转诊标准。 1.上转至二级及以上医院的标准。 （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 （2）儿童和年轻人(年龄25 岁)糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 （4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意 识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合 征或乳酸性酸中毒）。 （5）反复发生低血糖 （6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6 个月）不达标者。 （7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿 病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处 理有困难者。 （8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 (急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病 变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和 缺血性症状；糖尿病足)。 （9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方 案者。 （10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 （11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进 行一次全面评估，对治疗方案进行评估。 （12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。 2.下转至基层医疗卫生机构的标准。 （1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖 控制比较稳定。 （2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 （3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估， 且病情已得到稳定控制。 （4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖 达标：FPG7.0mmol/L；餐后 2 小时血糖10.0mmoL/L；②血压达标： 140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀类药物 已达到最大剂量或最大耐受剂量。 三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估 （一）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开 始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群， 宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每 3 年筛查 一次。65 岁以上老年人每年至少筛查 1 次。 空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛 查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行 OGTT （空腹 血糖和糖负荷后 2h 血糖）。 （二）2 型糖尿病高危人群。 1.年龄≥40岁。 2.有糖调节受损（IGR）史。 3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中 心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。 4.静坐生活方式。