继发性高血压的鉴别诊断.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位 前后位 后前位 第21页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤 第22页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 柯兴氏病引起的高血压 患者女 36岁，BP140/96mmHg，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体毛增多，BP有时可达180/100mmHg。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺CT正常，头颅MRI见脑垂体有一肿瘤（如图），直径3cm，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。 第23页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 原发性甲旁亢引起的高血压 患者，男，23岁，由于肾绞痛住院，BP150/95mmHg，化验血钙增高（2.97mmol/L，即11.88mg/dl）。既往史无特殊，也无高血压和高血钙的家族史。体检和ECG及X线均未见特殊。测血浆甲状旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常为65pg/ml），血磷低，考虑为原发性甲旁亢。同位素扫描（sestamibi scan）见颈部左前下有一致密点（如图）。手术证实为甲状旁腺良性腺瘤（如图）。术后血钙和血压均恢复正常。 第24页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实。 第25页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 如何筛查继发性高血压？ 第26页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 继发性高血压相关病史 家族史 发病的时间 血压的水平 高血压的类型（持续/阵发） 发生高血压的时间 夜尿增多/周期性麻痹 多汗、心悸、面色苍白史 肾脏病史 贫血 药物治疗反应 甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史 月经/发育史 第27页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 继发性高血压相关体格检查 立卧位血压 四肢脉搏、血压 体形、面容、面色及末梢温度 皮肤、毛发、毛细血管 血管杂音 心率及心脏杂音 腱反射 第二性征 眼底检查 面/下肢浮肿 第28页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 继发性高血压的筛查 血常规、尿常规 电解质、肝功、肾功 眼底 双肾B超 心电图、心脏彩超 第29页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 强 调 血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT： 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，FK506等用药史； 注意有无睡眠呼吸暂停。 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺 第30页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 影响RAS系统的药物和激素 许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用6周: 安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用) 第31页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH) 停用 1 周: ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾) 拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性) 第32页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 　原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压 传统观点认为,只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不足0. 5%。 目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显示,原醛症在高血压患者中的发生率高达10 %～18 % ,且在血钾正常的高血压患者中也可高达9. 5 % 。 新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患者,特别是早期患者并无低钾血症,因而采用传统的筛查范围,这部分人群将会漏诊,从而导致了原发性醛固酮增多症的检出率大大降低。 第33页，共42页，编辑于2022年，星期二 * 肾素血管紧张素正常值 卧位 立位 肾素 ng（ml/h) 0.05-0.79 0.93-6.56 AngII pg/ml 28.2-52.2 55.3-115.3 醛固酮 pg/ml 59-174 65-296 醛固酮肾素比值（ARR）计算方法 醛固酮/肾素=ng/dl