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公司返工人员调查表
公司名称(公章):xx 20xx年x月x日
员工姓 名
手机号码
是否来自高风险地区
复工后居住地
上下班交通方式
近期是否出xx市
是否有发热或确诊过(疑似)病例
分类
备注
□是
□否
□ 厂区内宿舍
□ 厂区外宿舍
□ 其他(具体填写:__________小区/村/室)
□ 公司(单位)班车
□ 自驾
□ 公共交通
□ 步行等其他
□是
□否
□是
□否
□ 需要隔离
□就诊人员
□ 正常
□ 其它
制表:xx
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