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《电视剧制作许可证（乙种）》申请表 申领编号：许可证号：居坨： 申请机构名称：填表日期：年M日 国家广播电影电视总局社会管理司制 机构名称 负责人或 法定代表人 姓名 职务 地 址 联系电话 邮编 联系人 剧 目 名 称 题材类别 长 度 集X 分钟 电 姓 名 国籍（地区） 就 职机构 编剧 视 剧 导演 主 摄像  创? 人 员 情 况 主要演员 制片主任 制片人 监制 资金情况（万元） 自有资金 资金使用预算 制片人：（签章） 融资资金 其他来源 剧情梗概 电视剧题材规划 立项审批情 况 年第批已批准立项 境外主创人员 审批情况 （批准文号） 合作机构情况 机构名称 经济性质 负责人 姓名 职务 联系电话 手机 合作方 联合制作（）合资制作（）委托承制 （） 投资比例 版权情况 审批情况 县级以上广 播 电视行政部 门 （业务主管部 门）初核总 见f 丸责人（签字）管理部门（盖章） 年月日 审批机关审核意见  负责人（签字）管理部门 （盖章） 年月日 发证日期 有效期限年月至年月 领证人姓名 工作单位 联系电话 备注 填表 注息事项 .人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单,所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门“别提供说明，如系向外单位租（借）用必须有提供“与制作单位的协议书。 .本表所列空格如填写不可另加附页。 3该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备