普外科用药错误PDCA.docxVIP

如何减少用药错误发生率 问题聚焦：2015 年 2 月至 7 月科室共发生用药错误不良事件 4 例，其中 2 例为将别人的液体输在病人身上，1 例用药剂量错误，1 例为输血种类错误。4 例用药错误中有 2 例是实习生单独操作导致，2 例为科室护士导致。用药错误的高发说明核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起足够的重视，针对此问题科室制定了一系列的护理措施，并运用 PDCA 减少用药错误的发生率。 现状与原因：2015 年 2-7 月科室发生用药错误 4 例，现将原因分析如下： 1、护士角度：未认真执行查对制度、医嘱执行制度等核心制度；输液和输血操作未按照流程规范去做；护士在工作中存在惯性工作思维，工作中态度不严谨。 2、实习护士角度：未认真执行查对核心制度；未按照输液流程规范操作；工作中未集中注意力， 因就业问题情绪不稳定。 3、管理角度：实习带教上不规范，带教老师未认真进行带教，让实习生单独做操作。护士长未加强核心制度的培训、检查和监管，对年轻护士的工作未加强检查。 护士 管理 未遵守输液流程带教不规范 未认真执行查对制度核心制度培训监管不到位 用药 未遵守输血流程 错 未认真执行医嘱执行制度未加强年轻护士工作检查 误原 惯性工作思维 未认真执行查对制度注意力不集中 未遵守输液流程 仅供个人学习参考 实习护士 科室：普外科时间：2015 年 8 月-2016 年 1 月项目名称 如何减少用药错误发生率 计划（Plan） 实施（Do） 1、召开科室安全质控小组会议，确定质控 1、召开了科室安全质控小组会议，把核心重点内容。 制度的检查作为重点质控内容。 2、召开科务会，对用药错误不良事件进行 2、召开了科务会，对 4 例用药错误进行分 汇总解析，提高重视。 3、加强核心制度的培训、检查。 4、加强年轻护士工作质量的检查。 5、对输液和输血流程进行培训。 析和防范，使全员引起了重视。 3、每天早会进行核心制度的提问考核，每天检查护士核心制度落实情况。 4、每天加强年轻护士工作的检查。 6、召开实习带教小组会议，对带教老师进 5、对全员进行了输液和输血的培训和考 行带教培训，规范带教，提高带教质量。 7、加强实习生核心制度的培训和检查。 处理（Action） 核。 6、召开了带教老师会议，强调规范带教。 7、每周的实习生讲座加强了核心制度的培训，护士长和总带教在工作中加强了实习生核心制度落实的检查。 检查(Check) 1、持续改进：继续加强核心制度的培训考 1、每月考核护士核心制度，均能掌握。 核和检查，确保工作安全。 2、工作中核心制度落实好，能按照输液和输血流程规范操作。 3、实习生带教规范，无实习生单独操作情况。 4、从 2015-08 到 2016-01 未出现用药错误不良事件。 仅供个人学习参考