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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）*:单位社保登记号* 姓名* 性别* |年龄* 身份证号码* 孕周* 就诊医院名称* 1 2 3 申报类别* □门诊/□住院（门诊、住院需分开填写，根据报销项目勾选） 收费票据张数* 费用发生时间 年月日至年月日1 申报金额（元）* 备注 项目类别 金额（元） 项目类别 金额（元） 西药费 材料费 中药费 治疗费 化验费 其他费用 检查费 单位经办人员* 联系电话* 申报日期：年月日 以下部分由经办机构工作人员填写 支付金额 拒付金额 参保时间 年月日 拒付原因: 付 产前 □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 检查 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 费 分娩 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 项 住院 □剖宫产伴其他手术 □其他： 计划 □人工流产 □咼危人工流产 □中期引产 □取环□放环 目 生育 □药物流产 □咼危药物流产 □计划生育手术住院的门诊检查 □输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□输精管结扎□其他： 备注：1、表格中*项为必填项。 2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务 设施费用以及其他无法分辨的费用。 3、本表一式两份。 初审人：复审人：审批日期：年月日