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附件4
学校（园）师生员工健康申报表（样表）
（该表格只需要正式复学后填报一次并存档备查）
一、基本情况
姓名：；籍贯：；
性别：□男 □女 出生日期：年月日
身份证号：
现 住 址：省市县（区）镇（街道）村（社区）
联系电话：
二、流行病学史 （在□打√表示）
1.你目前身体是否健康？
□是 □否
2.你到今天为止，是否已在慈溪连续居住生活14天以上？
□是 □否
3.你最近14天内是否到过疫情管控高风险地区？
□是 □否
4.你最近 14天内是否接触过
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