医院信息化建设电子病历五级评审规范方案.docxVIP

医院信息化建设 电子病历系统应用水平分级评价标准 以电子病历为核心的医院信息化建设是医疗改革的重要内容之一。为确保我国以电子病历为核心的医院信息化建设顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，特制定本评估标准。 一.评价的目的 (1)全面评估现阶段医疗机构电子病历系统应用水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应实现的功能。为医疗机构电子病历系统建设提供开发指南，引导医疗机构科学、合理、有序地开发电子病历系统。 (3)引导电子病历系统厂商的系统开发向实用功能、信息共享、智能化方向发展，使之成为医院提高医疗质量和安全的有力工具。 二、评价对象 各级各类医疗机构实施了以电子病历为核心的医院信息化建设。 三。评估和分级 电子病历系统的应用水平分为9个等级。每一级标准都包括各个地方电子病历系统的要求和医疗机构整体电子病历系统的要求。 (1)0级:未形成电子病历系统。 1.当地要求:无。医疗过程中的信息是人工处理的，不使用计算机系统。 2.总体要求:全院使用计算机系统进行信息处理的业务不超过三项。 (B)第一级:建立独立的医疗信息系统。 1.当地要求:使用计算机系统处理医疗业务数据。所使用的软件系统可以是通用或专用软件，也可以是独立运行的单机系统。 2.总体要求:住院医嘱、检查、药品的信息处理应使用计算机系统，数据可通过移动存储设备、复制文件等方式导出供后续应用处理。 (C)第二级:医疗信息部门内部交流。 1.当地要求:医疗业务部门已建立内部共享信息处理系统，业务信息可通过网络在部门内部共享处理。 2.总体要求: (1)住院、检查、检验、住院药品等至少三个科室的医疗信息能够通过联网计算机完成本地科室所需的信息处理功能，但科室之间没有数据交换系统，或者科室之间的数据交换需要人工操作。 (2)科室有统一的医疗数据字典。 (D)第三级:部门之间的数据交换。 1.本地要求:医疗业务部门可以通过网络传输数据，使用任何手段(如接口集成、调用信息系统数据等。)获取部门外的数字数据信息。本部门系统的数据可以被其他部门共享。信息系统具有根据基本字典的内容进行检查的功能。 2.总体要求: (1)实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理等至少两种医疗信息的跨部门数据共享。 (2)有跨部门统一的医学数据字典。 (5)四级:全院信息共享，基层医疗决策支持。 1.本地需求:所有系统(如HIS、LIS等)的数据交换。)是通过数据接口实现的。住院系统具有基于基本字典提供至少一种检查并与系统数据相关联的功能。 2.总体要求: (1)实现患者医疗过程(包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等)的信息化。)可以在全院安全共享。 (2)实现药物配伍和相互作用的自动检查、合理用药监测等功能。 ㈥第5级:统一数据管理和中级医疗决策支持。 1.地方要求:各科室可利用全院统一整合的信息和知识库，提供统一的临床诊疗规范、合理用药、临床路径等知识库。，为部门提供综合展示和决策支持。 2.总体要求: (1)可按照统一的医疗数据管理机制整合全院系统数据，并提供跨部门整合展示工具。 (2)具有完整的数据采集智能工具，支持病历和报告的结构化、智能化书写。 (3)基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，为医疗管理和临床研究提供数据挖掘功能。 ㈦第6级:全过程医疗数据闭环管理和高级医疗决策支持。 1.当地要求:所有医疗业务项目具备流程数据采集、记录和共享功能。可以显示整个过程状态。能够根据知识库为此环节提供实时数据验证、提示和控制功能。 2.总体要求: (1)对检查、检验、治疗、手术、输血、护理实现全过程数据跟踪和闭环管理，并根据知识库实现全过程实时数据验证和控制。 (2)形成全院层面的多维医学知识库体系(包括与症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、合理用药等相关的医疗各阶段知识内容。)，可以提供高水平的医疗决策支持。 7级:医疗安全与质量控制，区域医疗信息共享。 1.地方要求:充分利用医疗信息控制科室医疗安全和质量。能够在医疗机构外共享患者的医疗信息，进行诊疗联动。 2.总体要求: (1)医疗质量与效率的监测数据来源于日常医疗信息系统，主要包括:医院获得感、不良事件、手术等方面的安全质量指标、医疗日常运行效率指标，并具有及时报警、通知和通报系统，可提供智能感知和分析工具。 (2)能够交流患者的病情、检查、治疗等信息。与外部医疗机构双向。信息交换中解决了患者身份识别、信息安全等问题。能够利用医院内外的医疗信息开展联动诊疗活动。 (3)患者可以通过互联网查询自己的检查和化验结果，获取用药说明等信息。 (9)8级:整合健康信息，持续改进医疗安全和质量。 1.当地要求:整合本部门医疗活动不同机构