围术期的液体管理.pptVIP

正确判断患者术前状态 肝、肾功能如何? 有无凝血功能障碍? 单位时间内尿量如何 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏 有无水、电解质紊乱 第62页，共124页，编辑于2022年，星期四 建立液体管理所需的基本通路 快速输液通路: 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口 第63页，共124页，编辑于2022年，星期四 建立调控心血管功能的药物输注系统 根据条件准备4-6台推注泵 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统 第64页，共124页，编辑于2022年，星期四 准备常用心血管药物 拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠 抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药 第65页，共124页，编辑于2022年，星期四 注意事项 不同种类的药物，不宜经同一通路输入 推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入 第66页，共124页，编辑于2022年，星期四 危重患者围术期液体管理 确定输液的量与质 第67页，共124页，编辑于2022年，星期四 确定输液的量与质 迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统 第68页，共124页，编辑于2022年，星期四 确定输液的量与质 失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可 中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏 对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好 第69页，共124页，编辑于2022年，星期四 液体治疗中的问题与解答 心功能不能耐受怎么办? 启动心血管药物调控系统 已有肺间质水肿还能否快速输液? 在监测和药物调控基础上是可以 因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在 肾衰患者是快速输液的唯一禁忌 第70页，共124页，编辑于2022年，星期四 机理 绝对或相对的容量不足 组织灌注不良 组织缺血缺氧 氧供、氧耗下降 氧需求却增加 血液动力学紊乱 血液流变学紊乱 酸中毒、器官衰竭 第71页，共124页，编辑于2022年，星期四 治疗目标 尽快恢复正常血容量 治疗目的 改善和优化循环功能和氧输送的指标, 防止脏器功能衰竭 第72页，共124页，编辑于2022年，星期四 补液制品的生化特性 晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉 0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da 体内分子量 浓度 0% 浓度 3.5% 浓度 5 % 浓度 6/10% 第73页，共124页，编辑于2022年，星期四 晶体液超负荷 如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症? 急性超负荷的盐水排出(22ml/kg需2天 间室综合征和组织水肿风险? 第74页，共124页，编辑于2022年，星期四 晶体液不适宜于扩充血浆容量 扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入 大量输入易导致组织水肿 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。 第75页，共124页，编辑于2022年，星期四 低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。 晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。 晶体液不适宜于扩充血浆容量 第76页，共124页，编辑于2022年，星期四 胶体溶液---容量补充 扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量 过敏 、价格比较昂贵 第77页，共124页，编辑于2022年，星期四 临床对于血浆代用品的要求 迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳 改善微循环 保证足够的血管内停留时间 改善血液流变学 改善氧供/器官功能 容易代谢、便于排泄、耐受性良好 第78页，共124页，编辑于2022年，星期四 对复杂问题的简单解决方法 如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于12 mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果