围术期凝血功能的保护.pptVIP

案例回顾 患者钱XX，男，81岁，主因“腹痛、腹泻2天”入院 既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血压病”史7年，现血压控制可；“慢性肾功能不全（失代偿期）”病史1年；“外痔”病史1年。 入院诊断：1、肠炎？2、慢性肾功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺术后 5、贫血？ 第63页，共92页，编辑于2022年，星期四 2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查术+结肠癌根治术（第一次手术）； 13:15返回病房，生命体征平稳； 13:50患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引流出红色液体300-400ml； 14:15血压66/40mmHg，心率60bpm，予扩容、升压治疗，引流600ml红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动性出血； 14:50送手术室再次予手术治疗，血压127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查+右半结肠+转移灶切除+术后腹腔创面渗血止血术。 第64页，共92页，编辑于2022年，星期四 术前生化组合检查 谷草转氨酶(U/L) 13 谷丙转氨酶(U/L) 7 血清钾(mmol/L) 4.53 血清钠(mmol/L) 134.9 尿素(mmol/L) 7.1 肌酐(umol/L) 151 白蛋白(g/L) 37.3 第65页，共92页，编辑于2022年，星期四 第一次术前 第一次术后/第二次术前 WBC（*10^9/L） 7.91 26.34 Hb（g/L） 90 74 Plt （*10^9/L） 300 313 血浆凝血酶原时间(PT,S) 11.3 13.2 凝血酶原活动度（PTA,%） 92.0 61.2 凝血酶原国际比值（INR） 1.01 1.18 纤维蛋白原（Fbg，g） 3.25 1.38 D-二聚体（mg/L ，FEU） 3.70 8.37 凝血酶时间（TT,S） 16.3 18.9 活化部分凝血活酶（APTT,S） 25.6 32.3 纤维蛋白降解产物（FDP) 5 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验） 阳性（+） 第66页，共92页，编辑于2022年，星期四 案例分析 该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？ 术前生化组合检查 谷草转氨酶(U/L) 13 谷丙转氨酶(U/L) 7 血清钾(mmol/L) 4.53 血清钠(mmol/L) 134.9 尿素(mmol/L) 7.1 肌酐(umol/L) 151 白蛋白(g/L) 37.3 1、该患者有“乙肝病毒感染”史40余年，口服“博路定0.5mg，QD”治疗 肝功能障碍对凝血功能的影响 第67页，共92页，编辑于2022年，星期四 肝功能障碍对凝血功能的影响 凝血因子改变：目前已确定的15个凝血因子中13个凝血因子在肝脏中合成，肝细胞受损，以II、VII、IX、X减少为明显； 血小板数量减少和功能缺陷：1）脾大、脾亢；2）血小板相关抗体的产生；3）肠源性内毒素的产生；4）血小板生成素（TPO)减少 轻度纤维蛋白溶解亢进：肝脏合成PA I纤溶酶原抑制物，清除tPA等纤溶酶原激活物，功能障碍时： 纤溶酶原 纤溶酶 tPA(+） PA I（-） 肝脏 肝脏 清除 合成 纤溶亢进 第68页，共92页，编辑于2022年，星期四 案例分析 该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？ 术前生化组合检查 谷草转氨酶(U/L) 13 谷丙转氨酶(U/L) 7 血清钾(mmol/L) 4.53 血清钠(mmol/L) 134.9 尿素(mmol/L) 7.1 肌酐(umol/L) 151 白蛋白(g/L) 37.3 2、该患者肾功能不全，易引起出血，也容易发生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦发生，不易止血，注意防治。 第69页，共92页，编辑于2022年，星期四 案例分析 该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？ 考虑DIC可能 3、该患者为81岁老年男性，剖腹探查+结肠癌根治术术后出现出血、休克、贫血，结合病史及血常规、出凝血常规结果 第70页，共92页，编辑于2022年，星期四 DIC是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓-出血综合征。 发生于感染、败血症、大型手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科、严重肝病等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡， 发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现。 DIC（disseminated intravas