PDCA的应用--疼痛科.docx

目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 4.5.6.3-运用PDCA循环持续改进患者出院记录的质量 1 4.10.3.1/4.5.7.1/4.26.6.1/4.2.5.2-利用PDCA循环降低医务人员职业暴露发生率 7 4.13.5.1/4.5.7.1/4.26.6.1/4.2.5.2/4.6.8.2-运用PDCA管理方法降低疼痛治疗相关并发症 11 4.15.2.4+4.26.6.1+4.2.5.2-运用PDCA循环持续改进特殊药品管理 19 4.20.1.2-运用PDCA循环加强医院感染管理制度落实情况 28 4.27.2.1-运用PDCA循环提高住院患者病历书写质量管理 34 5.1.4.5—提高PDA核对的执行率 42 5.3.1.1—提高分级护理标准及制度执行率 50 5.3.2.1—提高医生对优质护理工作满意度 60 5.3.4.1—提高护士对生命支持设备操作技术掌握率 71 5.4.3.1—降低坠床护理不良事件 80 PAGE 6 PAGE 5 4.5.6.3-运用PDCA循环持续改进患者出院记录的质量 （疼痛科） 出院记录是对住院患者入院时情况、住院诊疗经过、出院时情况、院外健康教育和注意事项的全面总结，是住院患者住院全过程的全面总结与回顾。出院记录不仅是患者预约就诊、复诊复查的重要参考资料，也是患者医疗报销、商业保险报销的重要凭证。并且出院记录通常交给患者留存，其形式的完整性、内容的科学性、出院健康指导的正确性与可操作性均对患者有重要意义，也是构建和谐医患关系的重要基础。出院记录要全面反映患者住院时的情况和诊治经过，内容要求严谨、客观和真实，避免不避免的误解、误判，甚至医疗纠纷的发生。为进一步改善科室住院患者出院记录的质量，我科运用PDCA的管理方法对出院记录进行全面质量管理和持续质量改进，取得了良好的效果。 根据PDCA的运作模式，我科室加强患者出院记录质量管理的具体情况如下： 一、P-Plan（计划） （一）收集资料及调查结果：从2014年7月-12月的出院患者中随机抽取每一个管床医师的出院病历10份，共计60份。按照《湖北省病历质量考核评分标准（2010版）》对科室出院记录的质量进行分析评价，运用统计表分析主要存在的问题，见表1，图1 表1：2014年下半年疼痛科出院记录质量缺陷 存在问题 频次 累计频次 累计百分率 诊断名称不规范 13 13 27.66% 诊断和治疗方案不合理 9 22 46.80% 主诉与主要诊断不符 8 30 63.83% 诊断依据不足 6 36 76.60% 医师签名不规范 5 41 87.23% 记录内容不全 4 45 95.74% 未在患者出院24小时内完成 2 47 100% 图1：出院记录质量缺陷 （二）分析主要原因： 通过对科室出院记录质量的评价和分析，我们发现出院记录中的主要质量缺陷是：诊断名称不符合要求、治疗方案不合理、主诉与主要诊断不符、诊断依据不充分，共计占到出院记录质量缺陷的85%以上。科室质量控制小组通过调查分析，导致上述质量缺陷的原因包括人员、管理、环境、其他等四个方面分析了原因，并以鱼骨图（图2）方式展示如下： 图2：出院记录质量缺陷的原因分析 （三）确定目标：根据《病历书写基本规范与病历管理制度》、《湖北省病历质量考核评分标准（2010版）》及三级医院评审要求，加强住院病历和出院记录相关的知识培训，要求出院记录质量管理相关制度知晓率100%，出院记录100%符合要求，出院记录要求达到甲级病案水平。 （四）工作计划：针对主要原因，根据5W1H的方法制定解决措施，见表2。 表2：出院记录质量改进的工作计划 Why What How Who When Where 原因 措施 如何执行 负责人 执行时间 执行地点 医师缺乏病历质量相关知识的培训 加强病历书写规范、病历考核质量标准的培训 组织医师参加病历书写规范和质量考核培训 科教总医师 2015-01-10前 疼痛科示教室 医师不熟悉国际疾病分类ICD码 培训国际疾病分类ICD码相关知识 组织医师学习ICD-10码的相关知识 科教总医师 2015-01-15前 疼痛科示教室 科室质控不到位 加强科室质控小组的工作 科室质控小组按照每周一次开展质控工作 医疗质量质控员 2015-01-15开始，每周一次 疼痛科医生办公室 二、D-Do（实施） （一）加强医务人员病历书写基本规范和相关知识的培训，提高认识。我科室通过对病历书写基本规范和病历管理制度的学习，全科医师进一步熟悉和掌握了出院记录的项目，对各个项目的内容要求，在完成出院记录的过程中要严格按照规定要求填写，内容要严谨、科学。 （二）强化住院病历和出院记录的质量管理。严格