地铁工程建设起重机械使用管理规定-附件表格.docxVIP

附表一: 轨道交通建设工程 起重机械□安装 起重机械 □安装□拆卸 告知书 工程名称： □安装单位： □拆卸单位： 施工总承包单位： 机械名称： 告知日期：  轨道交通建设工程质量安全监督站监制 工程概况 项目地址 总承包单位 项目负责人 电话 使用单位 项目负责人 电话 监理单位 总监理工程师 电话 拟口安装口拆卸日期： 拟使用时间 年月日至 年月日 起重机械情况 起重机械名称 设备型号 产权单位 备案编号 □安装□拆卸单位基本情况 单位名称 企业资质证书编号 安全生产许可证编号 施工现场负责人 电话 现场技术负责人 电话 安全员 安全考核合格证书证号（“C”类证书证号） □安装□拆卸人员情况 姓名 工种 特种作业人员操作证 有效日期 备注 安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料 序号 文件资料名称 1 建筑起重机械备案证明 2 安装单位资质证书、安全生产许可证副本 3 安装单位特种作业人员证书 4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 5 安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书 6 安装单位负责建筑起重机械设备安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单 7 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 9 超过一定规模危险性较大的起重设备安装拆卸工程专家论证文件 10 施工总承包单位、监理单位要求的其他资料 我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。 安装单位意见（公章） 负责人： 年月日 施工总承包单位审核意见（公章） 监理单位审核意见（公章） 负责人： 年月日 负责人： 年月日 监管部门：轨道交通建设工程质量安全监督站（章） 签收人： 签收时间：年月日 填表说明: 1、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日，填写本表告知监督机构相关科室。 2、本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位和监督部门各留存一份。 3、起重设备名称栏中应填写：门式起重机、塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。 4、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。 5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械安装单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不 符合要求，并加盖公章。 附表二： 轨道交通建设工程施工起重机械设备使用登记表 使用单位（公章）： 年月日 工程名称 工程监督注册号 项目经理 联系电话 设备名称 规格型号（含起重量） 产权人 设备（出厂）编号 机械备案编号 设备安装日期 安装验收日期 设备安装检测单位 检测日期 检测报告编号 设备使用中特种作业人员名单（含起重机械司机、起重信号工、司索工等） 姓名 工种 资格证编号 备注 监理单位意见： 监理单位（章）： 年月日 登记部门意见： 登记部门（章）： 年月日 填表说明：门式起重机、桥式起重机、塔式起重机、施工升降机、物料提升机等起重机械在安装验收合格之日起30日内提交本表至轨道站。 附表四: 工程名称 工程监督注册号 项目经理 联系电话 设备名称 使用登记牌号 设备拆除单位 计划拆除日期 拆除特种作业人员名单 姓名 工种 资格证编号 备注 监理单位意见： 监理单位（章）： 年月日 登记部门意见： 登记部门（章）： 年月日 年月日 填表说明：门式起重机、桥式起重机、塔式起重机、施工升降机、物料提升机等起重机械应在拆卸前2个工作日内提交本表至轨道站。  附表五: 地铁工程吊装作业许可审批表 作业部门 施工总承包单位安全总监 指挥人员 姓名 起重司机 姓名 操作证号 操作证号 司索工- 姓名 监护人 姓名 操作证号 安全证号 作业地点 工作内容 设备型号 最大起重量 车牌 起始时间 年月日时分一 年月日时分 风险分析 □坠落；□物体打击；□触电；□火灾；□倾覆；□机械伤害；□爆炸； 安全措施确认 □责任制落实 □编制施工作业方案 □作业区域警示及安全标志 □应急物资齐备 □作业人员培训 □正确佩戴防护用品 □吊装作业安全许可证 □作业人员持证上岗 □安全技术交底 □吊具检查符合要求 □作业地点防护措施齐全 □风险辨识到位 □监护人确定 □吊装锚点符合要求 □指挥人员佩戴标志 □安全控制措施 补充安全措施： 作业条件确认： 本人提出吊装作业申请，并根据《建筑起重机械安全管理制度》进行作业风险分析并检查了现场，确认安全措施已落实完毕。 作业申请人签字： 年月 日 本人根据《建筑起重机械安全管理制度》对作业单位现场进行检查，确认符合标准要求。 监护人签字： 年月 日 本人根据《建筑起重机械安全管理制度》确认作业符合标准要求，批准吊装作业。 施工单位总