居家养老服务台账.doc

- . z 居家养老效劳工作台账 ______镇〔街道〕______村〔社区〕 二〇一二年 月 日 台 账 目 录 第一局部：根底信息 第二局部：方案总结 第三局部：效劳记录 第四局部: 监视检查 第五局部：规章制度 社区户籍老年人信息汇总表〔1-1-*〕 序号 姓 名 性别 年龄 联系方式 备 注 社区居家养老效劳机构〔人〕汇总表〔1-2-*〕 序号 负责人 联系方式 效劳工程 持证情况 备 注 〔家政、文娱、康复、精神慰藉、生活照料等〕 社区居家养老效劳方案〔2-1-*〕 居家养老 效劳负责人 居家养老 效劳 社区地址 老人数 80岁以上 老人数 失能老人数 半失能老人数 年 度 工 作 计 划 社区居家养老效劳工作总结〔2-2-*〕 社区居家养老效劳活动情况统计表〔3-1-1-*〕 序号 主持单位 联系方式 活动工程 效劳性质 活动时间 〔志愿、有偿、无偿〕 社区组织老人活动详情表〔3-1-2-*〕 效劳机构 单位名称 参与人数 效劳性质 〔志愿、有偿、无偿〕 效劳地点 负责人 联系方式 效劳对象 联络员 联系方式 所属辖区 人数 活动容 活动目的 具体实施 〔照片及相关容〕 社区承受居家养老效劳老人汇总表〔3-2-1-*〕 序号 老人 联系方式 效劳工程 效劳时间 备 注 〔家政、文娱、康复、精神慰藉等〕 居 家 养 老 服 务 记 录〔3-2-2-*〕 服 务 对 象 性别 年龄 原 居住地详细地址 家庭根本情况 主要病历 主要禁忌 〔包括药物及过敏史〕 服 务 机 构 〔人〕 负责人 联系 单位地址 效劳工程 机构根本情况 服 务 记 录 效劳时间 效劳容 效劳情况 效劳情况回访汇总表〔4-1-*〕 序号 检查负责人 检查时间 效劳对象 效劳工程 总评〔100分〕 居家养老效劳满意度调查表〔4-2-*〕 被调查对象 调查时间 效劳机构 效劳工程 检查 工程 检查容 检查情况记载 评价等级 效劳 情况 效劳方案 5 4 3 0 效劳时间是否到位 5 4 3 0 效劳容及要求符合"市居家养老效劳规〔试行〕"。 25 20 15 0 效劳 人员 持有行业认定的证书及有效安康证明。 4 3 2 0 年龄在 18周岁至国家规定退休年龄之间，初中以上文化程度。 4 3 2 0 熟透相关操作，信守职业道德，保护老年人的隐私。 4 3 2 0 着装行为规、大方。 3 2 1 0 老人对效劳感觉满意度 1、满意；2、一般；3、不满意。 50 30 20 0 检查小组总结、建议 检查小组成员签名、日期