儿童原发性免疫性血小板减少症慢性 ITP分类、临床用药治疗、日常生活注意事项及血小板生成素受体激动剂作用机制、临床应用特点和治疗剂量目标.doc

儿童原发性免疫性血小板减少症慢性 ITP分类、临床用药治疗、日常生活注意事项及血小板生成素受体激动剂作用机制、临床应用特点和治疗剂量目标 儿童原发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是指儿童期发生的一种获得性、免疫性、以无明确诱因的孤立性 PLT 减少为主要特点的出血性疾病，主要发病机制是机体免疫失耐受，介导了血小板免疫破坏及生成不足。 初发ITP 大多不可怕，最怕 ITP 发展成慢性免疫性血小板减少症( chronic immune thrombocytopenia，CITP)。CITP 病因复杂，传统的一线治疗对 CITP 患者疗效有限。一些二线治疗为 CITP 的治疗提供了新的思路。 ITP两种分类： 表1? 按时间分类[1] 表2 按出血程度分类 一线用药： 在确诊 ITP 后，当出血等级为 0~2 级且生活没有受到疾病干扰时，但 PLT < 20 ×?10^9 /L，考虑出血风险增加，建议开始治疗。 一线治疗包括糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG），他们可停止血小板的破坏，糖皮质激素还可直接作用于血管壁减少出血，但与血小板水平的升高无关。 临床上有许多使用一线药物无效的患者，或需要长期应用糖皮质激素才能维持的患者。这时候就需要用到二线药物！ 二线用药： 持续性、慢性ITP 患儿是否治疗，取决于其出血程度。 表 3 持续性、慢性 ITP治疗意见 对于 ITP 患儿一线治疗无效且仍需治疗时，与利妥昔单抗相比，建议选择促血小板生成类药物常规二线治疗（b 级证据，A 级推荐）。 目前我国有 2 种促血小板生成类药物，即重组人促血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）和血小板生成素受体激动剂（thrombopoietin receptor agonists，TPO-RA）。 rhTPO 给药方式为皮下注射给药，能够更快起效，避免胃肠吸收对药物疗效的影响，适合于出血较重患儿。 TPO-RA 为口服药物，减少住院压力，使用依从性好，不仅可有效减少了出血事件，也有利于皮质类固醇药物的减停。 TPO-RA使用5个要点 1、作用机制及临床应用特点 目前我国上市的 TPO-RA 有艾曲波帕和海曲泊帕，分别于 2017 年、2021 年 6 月上市。艾曲波帕和海曲泊帕均为小分子非肽类药物，通过选择性地结合于血小板生成素受体跨膜区，激活 TPO-R 依赖的 STAT 和 MAPK 信号转导通路，刺激巨核细胞增殖和分化、前血小板的生成，发挥升血小板的作用。 目前我国艾曲波帕批准用于 6 岁以上儿童及成人；海曲泊帕批准用于成人，无 18 岁以下儿童使用研究数据。 海曲泊帕的真实世界研究数据显示，相较于艾曲波帕，其起效时间更快，维持时间更长，药物不良反应发生率更低，经济负担更轻。 2、治疗剂量及目标： 以最低剂量维持血小板计数（PLT）在 50~150 × 10—9/L。 艾曲波帕的初始剂量为一次 25 mg，一日 1 次。根据 PLT 调整剂量： 1）以 25 mg/次、一日1次的幅度增减剂量，少数患者可能需采用不同日期服用不同规格的片剂的联合剂量方法或需更低的给药频率。临床允许时可调整联用的 ITP 用药的剂量方案，以避免本药治疗期间血小板过高。 2）本药以 75 mg/次、一日1次治疗4周后，如 PLT 仍未升高至足以避免临床严重出血的水平，应停药。海曲泊帕的初始剂量为一次 2.5 mg，一日一次，最大日剂量为 7.5 mg。 使用前 2周为剂量锁定阶段，第3周后根据血小板变化调整剂量。 表4 艾曲泊帕和海曲泊帕在慢性 ITP 剂量调整 表5 海曲泊帕用于慢性 ITP 的剂量级别表3、3、停药时机血小板水平稳定在 > 50 × 10^9/L，在过去６个月无出血事件的患者可以逐渐停药，如果治疗12个月以上反应不明确，则需要更久的时间并持续监测； 如果 PLT <30×10^9/L 或患者的生活质量持续降低，适当减量及停药。 4、服药注意事项 均需要空腹服用，避免与餐同服，口服 2 小时后方可进餐，或与低钙（≤ 50 mg）食物 [包括某些水果、瘦肉火腿、牛肉、未强化的果汁（未添加钙、镁、铁）]、豆奶及谷物同服。不可掰开、咀嚼或碾碎后混入食物或