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学生年龄段/教师肺结核患者信息核查表
报告人群 报告 核实 核实 核实后 核实后 核实后单位
序号 姓名 性别 年龄 住址 单位 核实人 备注
分类 日期 方式 日期 人群分类 单位名称 所在地
填表说明：
1. 序号：为流水号，每年从 “1”开始。
2. 住址：填写在传染病网络报告信息系统中记录的该患者的现住址，需填写完整。
3. 单位：填写在传染病网络报告信息系统中记录的该患者的单位全称。
4. 报告人群分类：填写在传染病网络报告信息系统中记录的该患者的人群职业分类。
5. 报告日期：填写在传染病网络报告信息系统中对该患者进行网络报告的日期，需填写月、日，如：4 月 1 日填写为 “4.1”。
6. 核实人：填写县（区）级疾病预防控制机构对该患者进行信息核实的人员全名。
7. 核实方式：以阿拉伯数字，填写以下方式的编号：1-入户核实，2-通过基层医疗卫生机构核实，3-与患者直接电话核实。对在外地的患者，如跨地区核实信
息， 均填写具体核实方式。
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