学校结核病散发疫情现场调查核实反馈表.pdfVIP

学校结核病散发疫情现场调查核实反馈表 学校名称： 信息来源： 1. 主动监测 2. 下级报告 3. 媒体报道 4. 举报 5.其他（ ） 报告肺结核或疑似肺结核患者数： 人 上述患者的报告起止日期： 年 月 日至 年 月 日 现场 核 实 序号 姓名 性别 年龄 职业 诊断 报告单位 报告日期 结果 1 2 3 …… 流行病学调查情况： 处理意见：(对是否进行应急处理或常规处理等措施，逐条提出明确的建议） 疾病预防控制中心（盖章） 年 月 日 注: 本反馈表由疾病预防控制机构填写，适用于发生 3 例及以上有流行病学关联病例的散 发疫情。必须报给同级卫生健康行政部门和上级疾病预防控制机构，疾病预防控制机构留 存一份。