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各机构现场督导信息记录表 学校结核病防控工作现场督导信息记录表（参考） 一、学校基本情况 1. 学校名称： 2. 年级数： 班级数： 平均每班学生数： （初中和高中填写） 学院数： 班级数： 平均每班学生数： （大专院校填写） 3. 学生总数： 人，住宿生数： 人，走读生数： 人 4. 教职员工总数： 人，教师数： 人，其它员工数： 人 二、学校结核病防控有关制度建设情况 1. 是否将结核病防控纳入学校工作计划？ 是 否 2. 是否建立结核病防控工作责任制？ 是 否 3. 是否明确疫情报告人？ 是（写出姓名： ） 否 4. 是否建立学校与当地医疗卫生机构和教育行政部门之间的联系机制？ 是 否 医疗卫生机构联系人姓名： 联系方式： 教育行政部门联系人姓名： 联系方式： 三、学校医务室（初中、高中）/校医院（大专院校）机构及人员设置情况 1. 是否有医务室/卫生室（托幼机构、小学、初中和高中）？ 有 无 2. 有无校医？ 有 无 编号 姓名 年龄 学历 职 工作年限 从事专业 1 2 … 3. 是否有校医院（大专院校）？ 是 否 4. 校医院医护人员数量： 人，其中医生 人，护士 人 5. 校医院预防保健科人员数： 人 6. 上一年度校医接受结核病防控相关培训的人次数： 人次 四、校园卫生环境 1. 教学楼 2 1.1 每间教室：平均面积： m ，平均容纳的学生数： 人 1.2 是否每天开窗通风: 是 否 1.3 卫生状况： 好 一般 差 2. 宿舍楼 2 2.1 每间宿舍：平均面积 m ，平均住宿人数： 人/ 间 2.2 是否每天开窗通风：是 否 2.3 卫生状况：好 一般 差 3. 图书馆（阅览室） 3.1 是否每天开窗通风：是 否 3.2 卫生状况：好 一般 差 4. 食堂 4.1 是否每天开窗通风：是 否 4.2 卫生状况：好 一般 差 五、健康体检 1. 学生 1.1 是否开展新生入学健康体检？ 是 否 1.2 新生入学健康体检是否包含结核病检查项目？是 否 1.3 结核病检查项目包括： （1）结核病可疑症状问诊 （2） 既往结核病史和结核病患者密切接触史调查