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中国脑出血诊治指南（2019完整版） 自发性脑出血 （intracerebral hemo hage ）指非创伤性脑内血管破 裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血 性脑卒中，位居第二。脑出血的发病率为（ 12~15 ）/10 万人年，在西方 国家中，脑出血约占所有脑卒中的 15% ，占所有住院卒中患者的 10%~30% ，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的 18.8%~47.6%[1,2,3,4]。 脑出血发病凶险，发病 30 d 的病死率高达 35%~52% ，仅有约20%的患 者在 6 个月后能够恢复生活自理能力 [2,5] ，给社会和家庭都带来了沉重的 负担[6]。近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍 在努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学 组总结了近年来国内外的研究进展，参考了相关国际指南 [7,8,9] ，在对中 国脑出血诊治指南（2014 ）[10]更新修订的基础上编写了本指南，主要适 用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。 本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分 会脑血管病学组的相关共识 [11]。 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。脑出血 症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意 识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估 和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、 疾病诊断及病因分型等。 一、病史与体征 1.病史采集 重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情 况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、 冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林 等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其 他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。 2.一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估 首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估 后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重 程度、判断预后及指导治疗。常用的量表有：（1 ）格拉斯哥昏迷量表（GCS ）； （2 ）美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS ）；（3 ）脑出血评分量表 [12]。 二、影像学检查 影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑 CT 检查是诊断早期 脑出血的 金标准 。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明 确诊断和有助于了解病因。一旦确诊脑出血，应尽快安排转入神经重症监 护病房或卒中单元。 1.脑出血检查 （1 ）CT 平扫：CT 平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、 占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似 卒中患者首选的影像学检查方法 [13]。（2 ）增强CT 和灌注 CT ：需要时， 可做此 2 项检查。增强 CT 扫描发现造影剂外溢的 点征 （spot sign ）是 提示血肿扩大高风险的重要证据 [14,15,16]。（3 ）标准MRI ：标准MRI 包括 T1、T2 及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于 CT[17,18,19]。（4 ）多模式MRI ：多模式MRI 包括弥散加权成像、灌注 加权成像、 FLAIR 和梯度回波序列（GRE ）等，其有助于提供脑出血更多 的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI ）对微出血十分 敏感[17]。 2.脑血管检查 脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗 方案。常用检查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、 CT静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）、经颅多普勒超声和数 字减影血管造影（DSA）等。（1）CTA和 MRA ：两者是快速、无创性评 价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤， 但阴性结果不能完全排除病变的存在[20,21]。与CTA早期（动脉期）发 现的点征相比[14,15,16]，延迟CTA显示的渗漏征预示血肿扩大风险 的敏感度和特异度更高[22]；多时相CTA （包括动脉晚期、静脉早期以及 延迟像）也更易检出点征[2