天然气企业燃气工程有限空间作业许可证式样.doc

有限空间作业许可证 （第一联：审核签发） 作业许可证编号： 作业单位 申请人 联系方式 作业地点： 阀井（深基坑）深度 作业级别 预计作业时间： 年 月 日 时—— 年 月 日 时 作业内容 作业负责人： 联系方式： 危害辨识及风险评估（可附页） 安全措施（可附页） 　 　 　 　 　 　 指定监护人： 许可时限 年 月 日 时— 年 月 日 时 签发日期： 年 月 日 二级作业 审批 安全监护（负责）人审批： 日期： 部门安全员审批： 日期： 部门（副）经理签发： 日期： 一级作业 审批 安全监护（负责）人审批： 日期： 部门级安全员审批： 日期： 部门经理审批： 日期： 安全部安全管理人员审批： 日期： 安全技术部经理审批： 日期： 业务分管领导签发： 日期： 注：单分“××燃气有限公司《有限空间作业许可证》”的批准作业时限不得超过8小时 有限空间作业许可证 （第二联：现场记录） 许可证编号： 安全措施 落分析数据 监护人 日期： 年 月 日 现 场 安 全 措 施 检 查 已对作业人员安全教育? 是□ 否□ 不适用□ 紧急程序已解释给参与此工作的所有人员? 是□ 否□ 不适用□ 其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施? 是□ 否□ 不适用□ 已测试通讯及求救器具? 是□ 否□ 不适用□ 与有限空间相联通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密的封堵? 是□ 否□ 不适用□ 用电设备停机后切断电源，上锁并加挂警示牌? 是□ 否□ 不适用□ 有毒气体（物质）浓度应符合GB2D的规定? 是□ 否□ 不适用□ 在有限空间外设置充分的安全警示标志? 是□ 否□ 不适用□ 有限空间外备有空气呼吸器、消防器材和清水等响应的应急用品? 是□ 否□ 不适用□ 氧含量为19.25%～22%? 是□ 否□ 不适用□ 切割、焊接设备经检验且设备良好? 是□ 否□ 不适用□ 可燃气体浓度不大于0.5%? 是□ 否□ 不适用□ 气体分析仪器应在有效期内，且已安排联系空气安全测试? 是□ 否□ 不适用□ 采样点应有代表性，容积较大的有限空间采取中、上、下各部位取样? 是□ 否□ 不适用□ 作业人员穿戴符合国家标准的劳动防护用品? 是□ 否□ 不适用□ 易燃易bao的有限空间作业时使用防bao型低压灯工具及防bao工具? 是□ 否□ 不适用□ 照明电压小于等于36V，在潮湿狭小容器内作业的电压小于等于12V? 是□ 否□ 不适用□ 使用超过安全电压的手持电动工具作业时，配备有漏电保护器? 是□ 否□ 不适用□ 潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠? 是□ 否□ 不适用□ 在有限空间外设有专人保护? 是□ 否□ 不适用□ 有限空间出入口保持畅通? 是□ 否□ 不适用□ 天气掌控是否良好或已采取应对措施? 是□ 否□ 不适用□ 多工种、多层交×作业时采取互相之间避免伤害的措施? 是□ 否□ 不适用□ 深基坑安全支护、逃生通道等安全措施到位 是□ 否□ 不适用□ 深基坑作业人员安全帽等安全劳动防护用品到位 是□ 否□ 不适用□ 检查人： 检查时间： 年 月 日 采用分析（作业前30min进行） 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 取样时间 取样部位 分析人 备注 分析数据 是否符合 监护人意见： 作业负责人意见： 监护人： 日期： 年 月 日 作业负责人： 日期： 年 月 日 作业 实际起止时间 年 月 日 时 分 - 年 月 日 时 分 结果 正常□ 变更□ 中断□ 撤销□ 非正常结果原因 中断的处理 继续使用□ 重新办理□ 有限空间作业许可证 （第三联：换班记录） 换班记录 交班人： 接班人： 交接时间： 年 月 日 时 分 换班记录 交班人： 接班人： 交接时间： 年 月 日 时 分