慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板.docx

WORD 完美格式编辑 WORD 完美格式编辑 专业资料整理 专业资料整理 入 院 病 历 姓名：黄家芬 职别：农民 性别：女 家庭住址：金沙县安洛镇木衫村 年龄：52 岁 籍贯：贵州 黔西 婚否：已婚 入院日期：2015-07-25 09：30 民族：汉 记录日期：2012-07-25 09：35 病情陈述者：本人 可靠程度：可靠 主 诉：咳嗽、咳痰 5 年余，心悸、头晕、腹痛 3 天，加重 1 天。 现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史 5 年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前 1 天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常， 体重无明显增减。 过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史 5 年。否认 肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史。 个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员体健，无传染病史。 体 格 检 查 T:36.8℃ P:78 次/分 R:20 次/分 BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、 湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血， 巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵 敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉 痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口 无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒张。 气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音， 两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 78 次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy 征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理 弯曲存在，颈 4、5 椎体，腰 4、5 椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器 及肛门未检，余（-） 辅助检查：暂缺。 初步诊断:1、慢性胃炎急性发作 2、劲椎病 3.肺气肿 4、慢性肺源性心脏病 5、上感？ 住院医师： 杜江波2016 年 07 月 25 日 首次病程录 2016 年 07 月 25 日 10：30 患者黄家芬，女，52 岁，已婚，汉族，金沙县安洛镇木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史 5 年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯 病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前 1 天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入 住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。 入院查体：BP：140/100mmHg，育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。 眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔 两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外 耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气 良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软， 运动自如，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常， 肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏 动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 78 次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy 征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音， 未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈 4、5 椎体，腰 4、5 椎体压痛， 无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿， 肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-） 辅助检查：暂缺。 初步诊断：1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病 3.肺气肿 4、慢性肺源性心脏病 5、上感？ 诊断依据：1、患者黄家芬，中老年女性，因咳嗽、咳痰5 年余，心悸、头晕 3 天，加重 1 天”入院 2、BP：140/100mmHg，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽