原创力文档- 1、本文档共2页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
学生心理筛查面谈登记表
基本信息
姓名
班级
性别
出生年月
面谈时间
主要表现
该生是否存在下列症状，请在该选项括号中打上√
一、一般状况
（ ）①经常无故请假（如请假超过一周又无可信的理由）；
（ ）②情绪容易暴躁、发怒、易激惹；
（ ）③情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感和自责情绪明显；
（ ）④情绪突然明显异常者，如特别烦躁、焦虑、无法控制冲动，情绪异常低落或突然从低落变为平静（*）；
（ ）⑤曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人行为；
（ ）⑥经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题；
（ ）⑦幼年经历过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）或有长期寄养经历；
（ ）⑧近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件；
（ ）⑨正在接受心理治疗的学生（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等）或患有精神分裂症并已确诊的学生（*）；
（ ）⑩不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉述说告别的话语等，行为明显改变（*）；
二、自杀意念
（ ）①曾经有过或现在仍存在自残行为、自杀企图甚至自杀行为（*）；
（ ）②近来，突然对宗教、哲学、死亡话题产生浓厚兴趣（*）；
三、社会支持系统
（ ）①原生家庭解体（父母分居、离异或去世等）；
（ ）②性格极度内向，孤僻缺少朋友，同伴关系淡漠；
（ ）③亲子关系恶劣或冷漠，经常发生亲子冲突，社会支持系统长期缺乏或丧失；
（ ）④突然避开同学、老师或亲人；拒绝和人交流，做出抽烟、酗酒等反常的事（*）；
面谈结论
正常（ ） 一般心理危机（ ） 严重心理危机（ ）
文档评论（0）