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ACS抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。根据心电图表现，ACS分为STE-ACS和 NSTE-ACS。 STE-ACS反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。NSTE-ACS反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。 无论STE-ACS还是NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在ACS的治疗中占据极为重要的地位。 血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 全球每年有1700万人死于心血管疾病，ACS患者住院期间及远期死亡率分别为6%和12%。大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低ACS患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。因此，平衡血栓与出血风险是ACS患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。 一、抗血小板治疗 首先，无论STE-ACS还是NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。目前，多数指南推荐ACS患者起始负荷剂 PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件。但西洛他唑预防PCI术后急性并发症的研究证据尚不充分。目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代。 近年来新研制出的ADP P2Y12受体拮抗剂包括普拉格雷（Prasugrel）、替格雷洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor），研究数据显示，三者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。目前，3种新型抗血小板药物正在进行大规模、前瞻性、随机临床试验的研究。??? 二、抗凝治疗 对于ACS患者，推荐在抗血小板治疗的基础上同时根据缺血和出血事件的风险决定是否使用抗凝治疗。目前临床上最常使用的抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）等，这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践。而一系列新型抗凝药物包括磺达肝癸钠（fondaparinux）、比伐卢定（bivalirudin）等凭借各自的特点，新近也已开始应用于ACS患者的治疗。 LMWH疗效稳定，不需监测APTT或ACT，出血、血小板减少等合并症少。在急诊介入治疗方案中，应立即开始使用UFH或LMWH；PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH还是LMWH，应在术中继续使用；PCI术后24小时内可以停用抗凝药物。在药物治疗方案中，LMWH可持续使用至出院时。多项临床研究的荟萃分析显示:对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，依诺肝素治疗的疗效优于普通肝素，而出血的风险两者相当。依诺肝素治疗的优越性在1年随访期内持续存在。华法林低强度或中等强度抗凝不能使NSTE-ACS患者受益，因而不宜使用；但是如果合并心房颤动或人工机械瓣，则应使用华法林。 磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，以1：1的比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而抑制因子Xa，这种结合是可逆的。磺达肝癸钠不影响AT对凝血酶（IIa因子）的抑制，与血小板也没有相互作用，经静脉或者皮下给药后，仅导致aPTT或PT时间轻度异常，且不影响AT水平和出血时间。PENTUA研究显示，小剂量磺达肝癸钠有效性与依诺肝素组相似，但出血发生率显著降低，该研究确立了2.5 mg/d是治疗ACS患者的标准剂量。OASIS 5? 研究奠定了磺达肝癸钠在NSTE-ASC患者抗凝治疗的地位，磺达肝癸钠（2.5 mg/d 皮下注射≤8天）近期疗效不劣于依诺肝素 （1 mg/kg一天两次），严重出血事件发生率显著低于依诺肝素，但磺达肝癸钠冠脉导管内的血栓形成高于依诺肝素（0.9%和0.4%，P=0.001）。ESC指南中在非急症情况下如