医疗质量分析和持续改进总结分析报告.pdfVIP

.. . .. . .. 2017年6月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查 ，其中抽查了抽查运行病历 110 份 ，出院病历 39 份 ；门诊 病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历 质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血 安全专项、医保制度执行等。检查结果已于 OA 上发至各科室 ，并 发放不合格质量反馈表11份 ，督促科室加强整改 ，在科主任护士长 例会上进行了通报及质量分析。 一、 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面 ： 共性问题 ：出院病历资料打印不及时 ；门诊病历书写不规范 ；医院 评审资料准备不全。 较突出问题 ： 1、个别外科病历 ，手术安全相关制度执行不到位 ，不能按照规 定执行三方核查 （I，）；手术知情同意书未签署日期 ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面 ：本月共申请急会诊 0 例 ，常规会诊病例 74 例。完成常规会诊 72 例 ，因患者原因取消会诊2 例。会诊超时 14例 ：其中外科3例 ，口腔科4例 ，中医科2例 ，妇产科2例 ，皮 肤科1例 ，急诊1例 ，内二科1例 ，会诊合格率82%。 4 、 因 病 历 资 料 打 印 不 及 时 导 致 病 历 召 回 。 I00057770 ，I，I . 专业学习资料 . .. . .. . .. 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少 ，但个别病例存 在以下问题 ：知情同意书忘记签署沟通时间 ，I；有的医 生忘记签字 ，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40% ，降低5.06%； 二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分 ：本月质量目标已 基本完成。床位使用率为 68.9% ，低于目标值 85%-95%。主要是由 于医院住院患者相对较少 ，导致床位使用率较低 。药占比本月为 34.94% ，控制目标值为 40% ，降低 5.06% ；各科室临床医师药占比 均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题 ，分析原因及制定整改措施如下 ： （一 ）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟 通知识培训 ，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少 ，且 没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷 ，但个别医生仍存在不够注 重沟通细节 ，如沟通时间及签字问题 ，在今后的工作中需注意加强 督导。 （二 ）、针对手术安全管理方面 ，本月的检查结果不容乐观 ，存在 手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题 ，特别是手术安全 核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面 ，分析原因 ：主要为 外科临床医师责任心不强 ，风险意识及防范意识较差。改进措施 ： 组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训 ，提高风险防 范意识 ，并加强监督考核。 （三）关于会诊制度执行情况 ，存在的问题如下 ： . 专业学习资料 . .. . .. . .. 1、本月各科会诊情况 ，从下图可以看出 ：参加会诊较多的科室主要 为康复医学科、中医科 ，其次为口腔科、皮肤科 ，内科系较少 ，这 与我院收治病人的病种结构特点有关 ，我院收治病人以内科病人为 主 ，跨专业科室间会诊 ，也会表现为内科系以外的科室 ，如康复及 中医理疗科室。 6月份各科会诊例数分布