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病程记录MicrosoftWord文档模板 病程记录MicrosoftWord文档模板 病程记录MicrosoftWord文档模板 北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX性别：X年纪：XXX科别：XX床号：XXXXX病案号：XXXXXX 首程记录 患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX 年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收住院。病例特色： 1.患者老年男性，急性起病，病程短。 2.患者于晨起无明显诱因忽然出现双下肢无力，难以自行站稳行走， 需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无心识 阻碍，遂有家眷送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一 步治疗，住院症见：患者神清，精神欠佳，语言清楚流畅，无明显理 解阻碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走， 无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时存心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩 背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄， 脉弦数。 3.既往冠芥蒂史11年余，曾因急性心肌梗死于北京旭日医院行冠状 动脉支架植入术，向来口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠 溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左边视线偏盲；否定高 血压、糖尿病及高脂血征等病史；否定肝炎结核等传得病史；否定药 物食品过敏史。 4.查体：T37.3C,P:72次/每分,R:18次/每分,BP：120/65mmHg， 神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音 清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊 北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX性别：X年纪：XXX科别：XX床号：XXXXX病案号：XXXXXX 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水 肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，语言流畅，定向力、理解力、 记忆力、计算力基本正常，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，两侧 对光放射尚可，左边视线偏盲，未引出眼震。两侧额纹、鼻唇沟对称， 示齿、鼓腮时吵嘴不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射 正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四 肢肌张力正常，双下肢肌力5级，两侧巴氏征阴性，余病理反射未引 出。舌红苔黄，脉弦数。 5.协助检查：暂缺。 西医诊断依照： 1.患者老年男性，急性起病，病程短。 2.住院症见：患者神清，精神欠佳，语言清楚流畅，无明显理解阻碍， 无头晕、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体 抽搐，无明显咳嗽咳痰，时存心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射 痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦 数。 3.既往冠芥蒂，心房抖动病史，陈腐性脑梗死病史，否定药物及食品 过敏史。 4.查体：BP120/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音， 心率75次/分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平 软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清， 北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX性别：X年纪：XXX科别：XX床号：XXXXX病案号：XXXXXX 精神欠佳，语言流畅，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常， 两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，两侧对光放射尚可，左边视线偏 盲，未引出眼震。两侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时吵嘴不偏， 伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常， 腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力 级，两侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。 5.协助检查：同前 中医辨病辩证依照： 依据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病——风火 上扰证”范围。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；向来性情 焦躁，易扰动肝风，风火上扰清窍而见语言不清，风中经络而见肢体 力衰；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络，病性 属虚实夹杂。 鉴识诊断： 患者本次主要以“突讲话语不清伴双下肢力衰5小时”为主，需与 脑出血、脑栓塞鉴识诊断： 西医鉴识诊断： 1.脑出血：脑出血发病年纪多在60岁以下，多有高血压病史，大多 在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到顶峰，意识阻碍较重，多 为均等性偏瘫，CT脑实质高密度灶，少许出血症状予脑拥堵较难鉴 别，应予行CT或MRI检查进行鉴识。本患者性头部CT检查，脑梗 北京德胜门中医医院 病程记录 姓名：XXX性别：X年纪：XXX科别：XX床号：XXXXX病案号：XXXXXX 塞诊断明确。 2.脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到顶峰，常存心源性栓 子根源，如风芥蒂、冠芥蒂、心肌梗死，亚急性心肌膜炎，或归并心 房纤维等，常有大脑中动脉栓塞惹起大面积脑梗死。脑拥堵多在10 于小时1-2症状出现顶峰，