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水泥检测委托单 委托编号: 工程名称 送样日期 委托单位 联系电话/QQ 检测类别 委托送检□ 见证(跟踪)送检□ 平行送检□ 验收前抽检□ 监督送检□ 见证单位 见证人/号 样 品 信 息 水泥品种 硅酸盐水泥□ 普通硅酸盐水泥□ 复合硅酸盐水泥□ 矿渣硅酸盐水泥□ 火山灰质硅酸盐水泥□ 粉煤灰硅酸盐水泥□ 检测项目 安定性□ 标准稠度用水量 □ 胶砂强度□ 细度□ 凝结时间□ 密度□ 比表面积□ 胶砂流动度□ 氯离子含量□ 检测依据 生产厂名 出厂日期 出厂编号 序号 工程部位 强度等级 代表批量 (t) 数量 样品编号 样品状态 无杂质，无结块□ 有杂质□ 有结块□ 要求完成日期 样品检验后 处置方式 封存 天□ 残次领回□ 由检测单位处理 □ 报告交付 方式 邮寄□ 自取□ 传真□ 报告 份数 以上内容双方 确认无误签字 送样人签字： 见证人签字： 年 月 日 收样人签字： 年 月 日 补充说明 说明： 1.委托方确认检测项目 ，保证所提供样品和资料的真实性； 2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样 、送检的真实性负法律责任； 3.本公司保证检测的公正性 ，对检测数据负责 ，为委托方提供的样品及其有关资料保密 ； 4.本公司地址：