创“三甲”临床科室必备台账(喀什地区第一人民医院).pdfVIP

喀什地区第一人民医院 创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版） 台账名称 具体内容 1、科室资料 〔科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水 平（近三年技术水平开展情况）、工作计划（近三年）、工作总结（近 一、科室管理卷 三年）、培训计划（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训计 划及实施〕；2、科室技术人员齐备清单和相关资历证明（含学历、执 业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）；3、 科室诊疗技术开展计划和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、 科主任科室管理日志〔科室日常工作记录、每周计划及科室突出的事， 当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、 缺陷记录及整改措施、核心制度落实情况等，具体资料放入医疗质量 与医疗安全持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲〕；5、 每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。 1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记录本；3、病人出 二、医疗核心制度 入院登记本（2011年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）； 管理卷 4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。 1、医疗质量控制管理资料（每月一次自查、发现存在的问题、持续 改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心 三、医疗质量与医 制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价 疗安全持续改进管 等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病 理卷 历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检 查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；3、医疗 不良事件报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、 结果、登记，药物不良事件、输血、输液不良事件及医疗设备/器械 不良事件）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住 院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统 计、总结、分析；7、非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整 改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续 改进反馈表相关资料。 临床路径资料〔医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路 四、单病种及临床 径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、 路径管理卷 临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查 找原因、持续改进措施〕。（按自治区卫生厅要求准备） 1、三级综合医院临床专业技术水平标准相关资料（按照自治区三级 综合医院专业科室技术标准）准备10份病历住院号；2、新技术新项 五、技术水平管理 目档案，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有三新项目准入管 卷 理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施 和风险处置预案，对三新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程 追踪管理与随访评价，有项目阶段总结）；3、技术人员资质准入，手 术、麻醉、介入、内镜医师资质（资质的复印件）准入档案。 1、科室医院感染管理小组工作记录