学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证.docx

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学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证 婚否 已婚 工作单位职别 安宁市百货公司营业员 住址 安宁市连然街10号 入院日期 2011-4-1 病史采集日期 2011-4-1 病史记录日期 2011-4-1 病情陈述者 本人 可靠程度 可靠 主管医师 金永浩 医疗诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查 主诉 右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。 现病史 患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。 过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。 个人史 生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经16 3~5 48,已绝经10年。1983年结婚,1990年生1女。丈夫健在。 28~30 体格检查 一般状况 体温36.2℃, 脉搏80/min,浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg),身高160cm,50kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。 皮肤 全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅 无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。 眼部 眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。 耳部 外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。 鼻部 无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。 口腔 无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。 颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音,气管居中。 胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。 触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。 听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。 触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。 听诊:心率90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。 腹部 见外科情况。 外阴及肛门 发育正常,无皮疹、溃疡、结节 ,无外痔及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。 神经系肢体感觉,运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 外科情况 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。 呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系:1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。 血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史:无。 中毒

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