管道敷设报验申请表.doc

管道铺设 报验申请表 工程名称： 定远县惠民东路道路工程 致： 合肥市丰润工程咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 0+120~0+300.633南侧污水管道管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 管道铺设检验批质量验收记录 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期： 管道铺设检验批质量验收记录表 工程名称 定远县惠民东路道路工程 分部工程名称 管道主体工程 分项工程名称 管道铺设 施工单位 安徽东大建筑工程有限公司 专业工长 王海磊 项目经理 徐素贵 验收批名称、部位 0+120~0+300.633南侧污水管道管道铺设 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 / GB50268-2008《给排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 管道埋设深度、轴线位置 符合要求 2 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况 符合要求 3 柔性管道的管壁 4 管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直 符合要求 一般项目 1 管道要求 符合要求 2 管道与井室洞口之间无渗漏水 符合要求 3 管道内外防腐层完整，无破损现象 4 钢管管道开孔 5 闸阀安装 6 管道铺设的允许偏差∕mm 水平轴线 无压管道 15 压力管道 30 管底高程 Di≤1000 无压管道 ±10 压力管道 ±30 Di>1000 无压管道 ±15 压力管道 ±30 施工单位检查评定结果 主控项目合格，一般项目满足要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日