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**市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表鉴定委员会专家意见:
姓名
性别
参保类型
口职工医保□居民医保
身份证号码
联系
所在单位
疾病名称
结核病需全程化疗
十二、结核病需全程化疗鉴定标准
.结核活动期病史、临床病症及体征；
.影像学检查报告单；
.实验室检查报告单。
申请鉴定人需提供的材料：
.本表；
.二级以上传染病医院或二级以上综合医院传染科的住院病历复印 件；
.受累部位影像学检查报告单复印件；
.血沉、痰检、0T试验等相关检查报告单复印件。
鉴定委员会意见:
专家签名:
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