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主诉:双眼视物不清5年,加重2年。
现病史:患者7年前无明显诱因觉双眼视物不清,无明显眼红、眼痛、分泌物,未在意, 双眼视物不清逐渐加重。2年前患者至当地医院就诊,诊断为老年性白内障,建议手术治疗。 患者因个人原因未行手术,视物不清加重。患者为求诊治,于今日来我院就诊,在门诊检查 后以“糖尿病视网膜病变(双)”收入院。患者自发病以来无发热恶寒、眼红、眼痛、视物 变色、变形等症。现患者一般情况良好,双眼视物不清,五心烦热,手指震颤,饮食可,睡 眠可,二便正常。
既往史:发现糖尿病病史30余年,现用诺和灵30早25u晚24u皮下注射,二甲双脏 缓释片1片bid,诺和龙1片qd,血糖控制可。高血压病史25年,现用替米沙坦片1片qd, 络活喜1片qn,阿司匹林肠溶片1片qd,辛伐他汀1片qn;冠心病10余年,现用硝酸 异山梨酯1片qdo 2009年中风,现肢体恢复灵活。否认有肝炎、结核等传染病病史及密切 接触史。无重大外伤、手术史。无药物过敏史,无输血史,预防接种史随当地。
个人史、月经史及婚育史、家族史:出生于原籍,现居本地,否认外地久居史及疫区接 触史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。否认烟酒嗜好。月经。已婚,育 有2子,家人均健康。否认家族性遗传病及传染病史。
中医望、闻、切诊:患者精神良好,面色红润,语声正常,气息平和,近身未闻及异 常气味,舌暗淡,苔薄,脉细。
以上所述内容记录属实,患者或家属签名:
体格检查
T 36.6℃P 66 次/分R 17 次/分 BP 147/64mmHg
患者老年女性,神志清,精神可,发育正常,营养良好,体形适中,自主体位,查体合 作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常,五官端正。颈 软,气管居中,无抵抗感,无强直,甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动,颈静脉未见充盈、 怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率66次/分, 律不规整。腹软,未扪及包块,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,活动自如。腹壁反射、膝键 反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况:眼科检查:远视力右0.3,左0.4+,眼压右15mmhg,左20mmhg。双眼角 膜透明,前房深浅可,瞳孔圆,双眼晶体不均匀混浊,眼底:双眼底模糊,网膜动脉细,右 眼黄斑区玻璃膜样反光,左眼后极部可见黄白色渗出。
辅助检查
2017-03-06 OCT:右眼黄斑前膜。
初步诊断:
中医诊断:消渴目病(双)阴虚阳亢
西医诊断:L糖尿病视网膜病变(双).黄斑前膜(右)
.老年性白内障(双).2型糖尿病
.高血压病.冠心病
2017-03-06, 16:00首次病程记录
病例特点:
.老年女性,双眼视物不清5年,加重2年。
.发病缓,双眼视物不清逐渐加重。有糖尿病病史。
.体检:T36.6℃, P66次/分,R 17次/分,BP 147/64mmHgo眼科检查:远视力右0.3, 左0.4+,眼压右15mmhg,左20mmhg。双眼角膜透明,前房深浅可,瞳孔圆,双眼晶体不 均匀混浊,眼底:双眼底模糊,网膜动脉细,右眼黄斑区玻璃膜样反光,左眼后极部可见黄 白色渗出。
.患者精神良好,面色红润,语声正常,气息平和,近身未闻及异常气味,饮食可,睡 眠可,二便正常。五心烦热,手指震颤。舌暗淡,苔薄,脉细。
初步诊断:中医诊断:消渴目病(双)阴虚阳亢
西医诊断:L糖尿病视网膜病变(双).黄斑前膜(右)
.老年性白内障(双).2型糖尿病
.高血压病.冠心病
诊断依据:
.中医辨病辨证依据:本病人外眼无异常,视物不清,当属祖国医学之“消渴目病” 范畴。患者肝肾缺乏于下,虚阳亢于上,故见五心烦热,手指震颤。气血上承尤难且行而不 畅。故见血管变细,舌暗淡,苔薄,脉细也为肝肾缺乏的征象。
.西医诊断依据:
(1)双眼视物不清5年,加重2年。
(2)眼科检查:远视力右0.3,左0.4+,眼压右15mmhg,左20mmhg。双眼角膜透明, 前房深浅可,瞳孔圆,双眼晶体不均匀混浊,眼底:双眼底模糊,网膜动脉细,右眼黄斑区 玻璃膜样反光,左眼后极部可见黄白色渗出。
(3)辅助检查:
2017-03-06 OCT:右眼黄斑前膜。
鉴别诊断:
.中医鉴别诊断:
(1)消渴目病(脾虚湿困):眼症皆湿邪痰浊上泛,神膏变混所致。脾虚气弱,不荣头面 及肢体,故面白或萎黄,神倦乏力。脾虚不运,聚湿生痰,可见食少痰多,舌质淡嫩,苔白 脉濡等全身病症。
(2)暴盲:眼外观端好,猝然一眼视力或两眼视力急剧下降,甚至失明的严重内障眼病。
.西医鉴别诊断:
(1)白内障:视力逐渐下降,视物时眼前有黑影遮挡,检查不见眼底萎缩等病变。
(2)黄斑变性:视力下降,
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