儿科护理安全不良事件分析与持续改进PDCA案例.doc

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2022-08-02 发布于河北
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5.4.3.1-护理安全不良事件PDCA (儿2病区) 一、背景：护理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误等与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。通过对护理不良事件的分析，能及时总结经验教训，提高认识，改进工作。因此，护理不良事件发生后，科室对原因、影响因素和管理等各个环节进行分析，明确个人原因及系统原因，制订可行的改进措施具有重要意义。我科室2015年3月发生一起护理不良事件--输液错误，事件经过如下： 2015年3月13日夜班，2名患者同时进行静脉穿刺，输液，在穿刺前护士因未进行“三查七对”就进行穿刺，第一次穿刺失败后才发现液体错误，发现错误后