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急性肾衰的营养治疗 氮摄入 肾损害严重未透析必需氨基酸≤40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。（EN） 能量 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE×应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。 脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20% 矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺） 呼吸功能不全的营养治疗 TEE=（3.94×VO2 +1.11×VCO2）×1.44 TEE=REE×应激系数（）不应太高 COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加 能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应热氮比150-180：1 呼吸功能不全的营养治疗 机械通气的呼衰病人营养治疗的总原则 1.采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 2.蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60% 3.蛋白质摄入量热氮比 150-180：1 4. 适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。 卡文?——肠外营养治疗的一线选择 F篇——First Line Choice 肠外营养治疗的一线选择First line Choice AIO的正确性 AIO高品质三腔袋的标准 配方合理（处方调研） 安全性高 对肝功能影响小 血糖控制更好 改善应激 Lipids glucose Amino acids Amino acids 获得1953年诺贝尔生理及医学奖 全合一是肠外营养的正确方式 Sir Hans Krebs 三羧酸 循环 “全合一”的特性和优势 提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症↓ 污染机会↓，降低导管感染的风险 减少血栓和静脉炎的形成 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993 Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995 工业化三腔袋是适用于大多数患者的全合一首选方式 三升袋的配方有80%是标准配方 80%的肠外营养患者不需要特殊配制 在瑞士，83%的成人PN采用工业化二腔袋或三腔袋* *Pichard C.,et al. Clin Nutr,20(4):345-50,2001 高品质三腔袋的标准 配方合理 ——满足患者基本需要 安全性高——脂肪乳在临床安全证据充分 卡文配方合理性调研 6中心 1207例 2005年 Data on file SSPC 入选标准： －患者年龄小于18岁（9例） －单一病例的姓名和诊断完全一致并超过5次，按5次计算 病例来源及数量 病例数量、来源及入选标准 地 区 北 京 南 京 上海中山 华 西 广东佛山 上海瑞金 合 计 录入病例 200 205 202 200 200 200 1207 统计病例 143 154 108 200 195 131 931 卡文?满足患者的基本营养需要 ——总液体量、非蛋白热卡 卡文1440 卡文1440 卡文1920 卡文1920 卡文? 脂肪乳—肝功的影响 肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入， MCT无影响。 肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。 脂肪乳—呼吸功能影响 输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。 脂肪乳---MCT 中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT） MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。 氨基酸 不同年龄和生理状态所需蛋白质（） 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：150