天津市市级天使母基金参投设立子基金申请书（发起设立）.docxVIP

附件1 天津市市级天使母基金 参投设立子基金申请书 （发起设立） 投资机构（盖章）：　　　　　　　　　　　　　 　 天津市科学技术局 二○二二年制 天津市市级天使母基金参投设立子基金申请书（发起设立） 一、基本信息 （一）申请机构（子基金管理机构） 机构名称 法定代表人/执行事务合伙人 注册地址 组织机构代码 注册资本/认缴出资总额 万元 实缴资本 万元 管理人登记编号（若有） 组织机构代码 联系人 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮箱 通信地址 邮政编码 （二）拟设立天使子基金 名称（暂定） 组织形式 □公司制 □有限合伙制 注册地址 营业/合伙期限(存续期) 管理人 普通合伙人/执行事务合伙人 经营范围 投资领域 托管银行（暂定） 拟募集 资金规模 万元 子基金管理机构承诺出资 万元 申请天使母基金金额 万元 天使母基金出资比例 % 计划结束 募集时间 年 月 日 二、子基金设立方案 基金设立背景 简要介绍子基金的投资领域（产业）及投资优势。 （二）基金概况 基金名称 基金管理机构 基金注册地址 基金规模 存续期限（须注明投资期和退出期） 基金组织形式及类型 申请天使母基金出资额及比例 基金投资领域（须注明具体行业） 基金投资地域 基金投资限额 （三）基金出资人 基金出资架构：以表格形式列出过往出资人和已基本确定的新增出资人类型、出资人名称、认缴出资金额、出资比例等情况，以及剩余资金的募集计划及时间安排。 出资人介绍：按顺序依次介绍基金投资人和其它出资人（机构或个人）的概况，如出资涉及监管部门监管或审批，需说明相关监管事项和对审批时间的预估。 （四）管理费用（须注明计算基数和费率）、收益分配及清算 存续期不同阶段管理费的计提方法。 子基金的收益分配与亏损承担原则（有限合伙人与普通合伙人之间）。 清算原则及方法。 （五）储备项目情况 以表格形式列出储备项目基本情况，包括项目来源、企业名称、融资金额、主营业务、投资亮点、投资洽谈进展、是否属于国家科技型中小企业、国家高新技术企业、天津市“雏鹰”和“瞪羚”企业、天津市科技领军企业和领军培育企业、天津市技术领先型企业等认定标准，或拥有核心技术、优秀团队的企业、企业联系人、联系方式。 三、申请机构（子基金管理机构）概况 （一）子基金管理机构简介 1. 图表配合文字详细说明历史沿革、股东或出资人构成、股权结构、实际控制人、组织管理结构、分支机构、主营业务、业绩情况、资质荣誉、投资经验和能力等。 2. 内部治理架构：管理和投资运作规范，具有完整的投资决策程序、全面的风险控制机制和健全的财务管理制度。 管理团队核心成员 图表配合文字详细说明： 1. 至少包含3名、具备5年以上创业投资或相关业务经验的专职高级管理人员的基本信息、教育情况、从业经历及年限。 2. 管理团队成员在机构中的管理分工。 3. 投资决策机构情况及人员简历。 （三）管理团队投资业绩 管理机构或其主要股东、普通合伙人或3名以上管理团队主要成员以骨干身份在管基金情况，其累计管理创业投资基金实缴规模不低于5亿元人民币（或等值货币）：图表配合文字详细说明，包括：基金名称、注册地、基金规模、实缴资本、投资领域、投资阶段、投资项目数量及金额（按天使项目和其它分类）、退出项目数量及金额（按天使项目和其它分类）、退出方式、基金IRR等，以及本基金相对于其他基金的独立性说明。 子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国内外知名高等院校、科研院所、重点实验室等技术源头单位或国际知名技术转移机构的，该单位最近5年内科技成果转化项目或技术转移项目融资总金额累计不低于1亿元人民币（或等值货币）的相关情况列表。 子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国家级科技企业孵化器等协助科技成果转化单位的，最近5年内与该单位签订含有融资服务条款协议的企业在签订协议后获得的投资金额累计不低于1亿元人民币（或等值货币）的相关情况列表。 （四）内部管理与决策 投资管理（项目遴选办法、投资决策流程及方法、风险控制手段、投后管理及增值服务等）。 内部分配机制（管理团队内部如何分配普通合伙人应得的收益等）。 激励约束机制（包括为了业务发展而制定的职位升迁、奖惩等措施）。 利益冲突解决机制 （五）子基金管理团队介绍 按顺序依次阐述本基金主要管理人员详细资料及履历、管理各类基金情况、主要项目投资案例及参与程度； 1. 提供主要管理人员之间的合作经历； 管理团队投资项目列表，应按天使项目及其它分类，详细列出全部已投资项目名称、投资时间、投资金额、初始股权比例、退出金额、目前持有价值、IRR、团队主要成员参与角色等； 2. 基金关键人安排