体外循环-课件.pptVIP

体外循环麻醉基础知识 陈 雪 君 * . 术前看病人 术前用药： 一般用东莨菪碱0.01mg/kg，哌替啶 1mg/kg或吗啡0.1-0.2 mg/kg 婴幼儿可以不用术前用药 . 患者进入手术室 成人在局麻下作动静脉穿刺，做Allen试验 但对于心功能差的患者要慎重 小儿开放外周静脉后穿刺 . 诱导 咪唑安定0.15-0.3mg/kg、 依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼5-10g/kg、万可松0.07-0.15mg/kg 复杂先心、后天瓣膜病用药分次少量 . 诱导 诱导时注意观察脉搏氧和动脉压的变化，必要时使用苯肾上腺素0.5-1μg/kg和艾司洛尔40-50μg/kg . 心脏基本结构 右缘：右心房 左缘：左心室、 小部分 左心耳 下缘：右心室 心尖：左心室 胸肋面：右心房、右心室 膈面：左心室、 小部分右心室 心底：左心房、 小部分右心房 . 肝素化 临床上一般按3mg/kg给肝素（静脉注射） ACT（激活全血凝固时间）正常值80-120秒 体外循环时ACT值应在480-600秒之间， 大于300秒时方能心内插管 大于480秒时才能体外循环，应用抑肽酶时应使大于750秒 . 体外循环插管： 上下腔插管 主动脉插管 主动脉灌注管 左房引流管 . 切皮和劈胸骨容易引起心动过速和血压升高，在此前要适当加深麻醉 体外循环大量预冲液进入人体内，使血液稀释，可影响麻醉效果，为避免因麻醉浅而引起机体一系列不良应激反应和术中知晓，故在体外循环前及体外循环中要及时加深麻醉 对于转机时间较长的手术，可与体外循环机器中加入咪达唑仑0.15-0.2mg/kg，或地西泮0.1-0.2mg/kg等静脉药物以防止麻醉过浅 . 体外循环温度选择 常温体外循环：35℃左右，心脏不停跳，主 要作辅助循环，如简单的房缺 一般低温体外循环：30-28℃，用于较简单的 心内直视手术 深低温体外循环：25-20℃，用于较复杂 的长时间心内直视手术 深低温停循环：鼻咽温14℃以下，用于婴幼 儿心内直视手术 . 低温的生理意义 降温可降低机体的新陈代谢，减少氧耗，提高机体对缺氧的耐受性，保护机体重要脏器功能，特别是对脑的保护有十分重要的临床意义 鼻温25℃时停循环30分钟，鼻温20℃时停循环45分钟 . 血压 成人：50-80mmHg 小儿: 30-50mmHg MAP过低时可用多巴胺静脉滴注，过高是可用血管扩张药加以纠正 原因： 血液稀释所致的血液粘度下降 儿茶酚胺浓度减少使血管张力改变 低温抑制血管运动中枢，血管扩张 心脏搏动灌注变为人工泵平流式灌注 . 灌注量 多数临床工作者认为成人中度低温体外循环应用2.0-4.0L/m2·min-1或50-60ml/kg·min-1是合适的流量 影响灌注压的因素有灌注流量、血管张力、麻醉程度、手术创伤、血液稀释与渗透压、温度和侧支循环状况 灌注情况好否要看周围循环情况，主要是尿量好否 . 主要操作完成后升温时血管活性药物的应用 血管活性药物应用 目前我们常规使用多巴胺（1-10ug/kg/min）、硝普钠（0.5-3ug/kg/min） 血管扩张药可减轻心脏的前后负荷，使心肌以较低的能耗就能增加心排出量；同时也扩张冠状血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即使是血压偏低，亦非血管扩张药的禁忌证，可以在用血管扩张药的同时使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用， . 复温 复温过程中，应保持温差10℃，如水温与血温，血温与体温（鼻咽温），温差太大，可加重组织酸中毒 . 准备开放主动脉阻断钳，减流量，心内排气（头低位300、灌注管吸引、左心引流）， 静脉注入利多卡因1mg/kg，有利于心脏自动复跳及室颤自动消除 电击除颤，5-10J，必要时20-30J 并体循环时，应给予机械通气，潮气量可适当减少 . 准备心脏复跳，短时间手术，只要复苏条件足够，一般都能自动复跳，不能自动复跳时，要注意防止冠状动脉栓塞，血温32℃左右，PH值7.4，钾4.5-6.0mmol/L 灌注量适当提高，灌注压60mmHg以上，心脏空虚，恢复肌张力、按摩、低电能除颤 . 停止体外循环 一般辅助循环时间为主动脉阻断时间的1/3-1/4。心脏空虚跳动氧耗量可