病历书写常见错误剖析 .pptVIP

无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 3. 主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略） 既往史：于10年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略） 门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。 初步诊断：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病肾病。 错误示例 病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。 故本例诊断应为：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病，糖尿病肾病。 评析 第30页，共77页，编辑于2022年，星期五 诊断中呼吸衰竭未分型 4. 主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时。 （病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10?/L。动脉血气分析：PH7.213, PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L. 初步诊断：①先天性肺囊肿合并肺部感染；②慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。 错误示例 评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。 根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。 第31页，共77页，编辑于2022年，星期五 诊断4、5无依据 5. 评析 糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。 错误示例 主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20年 。 现病史：患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气 促...... 既往史:患原发性高血压10年...... 体格检查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅......四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。 门诊资料：缺。 初步诊断：①慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②支气管肺炎；③原发性高血压III期；④2型糖尿病；⑤帕金森病。 第32页，共77页，编辑于2022年，星期五 由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 ①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 ②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 ③除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断 ④为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。 ? 6 首次病程录 首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊 第33页，共77页，编辑于2022年，星期五 1. 首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配 错误示例 XXX，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。 患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行缓解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰... 既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能IV级；③肺部感染。 评析 本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周”；现病史应从10年前写起。 第34页，共77页，编辑于2022年，星期五 2. 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 错误示例 XXX男性、42岁、呕血，黑便3天入院。 患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；②肝炎后肝硬化（失代偿期）。 评析