上海市城镇职工基本医疗保险风险防范策略研究.pptVIP

有关问题的探讨5： 医院与医保的合作与对抗 谁掌握信息，谁就掌握主动权 医院集团化与集体签约制度 从对抗走向竞合 台湾费用协定委员会模式 德国三方合作的InEK 模式 美国的谈判与契约制度 英国由内部市场竞争到合作 2007-1-06 谢谢观看/欢迎下载 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 内容总结 上海医疗保险支付方式的选择。2007-1-06。支付多少:全额/部分/起付线/封顶线。Case payment Case FFS。FFS FFS, Salary Capitation。支付者　　　　　提供者。人次数风险　　　　　　　服务量风险。住院日风险　　　　　　　服务项目风险。增加　　减少　　疾病　　　选择。患者数　服务量　严重度　　轻病人。按项目付费　　　　＋　　　－　　　＋　　　　－。按病例诊断　　　　＋　　　－　　　＋　　　　＋。按入院人次　　　　＋　　　－　　　－　　　　＋。按床日付费　　　　＋　　　－　　　－　　　　－。总额预算制　　　　－。宏观层面：逐步推行总额预算与风险分担，与筹资挂钩。1996-2001 总量控制下按项目付费阶段。医保总额预算研究—从总量控制到总额预算。促进卫生、医保与社会经济协调发展，保证医保收支平衡。大(资金约束、协议约束)。降低次均费用：优化流程/限制金额/限制用药 * * 上海医疗保险支付方式的选择 于广军 2007年1月6日 2007-1-06 概 要 支付方式概述 如何选择支付方式? 上海医保险支付方式的改革策略及演进 若干问题探讨 2007-1-06 支付方式概述：概念 支付制度:支付标准、支付方式、结算办法等 支付方式:支付医保费用的途径与方法 偿付方式：支付方式的别称 给付方式：特指需方支付方式 2007-1-06 支付方式概述：分类 谁来付:单一支付主体\多元支付主体 付给谁:供方 (医院与医生);需方支付方式 按什么付:按项目付费\按服务单元付费(次均费用\床日费用等)\按病种付费(病例\DRG\ casemix)\按人头付费\总额付费\薪水 支付多少:全额/部分/起付线/封顶线 何时确定支付额度:预付制/后付制 2007-1-06 支付方式概述：重要性 控制医保基金支付风险的闸门 调控服务提供者/就医者行为的经济杠杆 引导医疗资源配置的风向标 推动医疗服务体系改革的外部动力 2007-1-06 支付方式概述：复杂性 核心是利益和行为模式的调整(博奕) 疾病和诊疗行为的多样性 涉及到卫生系统的多个方面 卫生规划;医疗价格体系;诊疗规范;信息系统;质量控制体系等 2007-1-06 支付方式概述：局限性 没有完美无缺的支付方式 支付方式的选择是在费用控制、服务效率、医疗质量之间寻求一个平衡点 支付方式只是调控手段之一 顺利实施必须依靠有力的配套措施 质量监控；费用监督；就医管理等 2007-1-06 供方支付方式的一般规律 发展趋势是： 从单一方式转向复合方式; 从后付制到预付制; 从多个支付者到单一支付者; DRG得到了较广泛的认可; 按绩效支付近几年开始兴起 潜规则：保证成本与医生收入？ 2007-1-06 如何选择合理的支付方式？ 首先要明确优先目标 费用控制；风险分担；病人满意 其次，要考虑各种支付方式的特点 优点；缺点；前提条件；配套措施 第三，要考虑现实管理能力和实施条件 管理体制；价格体系；诊疗规范；成本；信息系统等 2007-1-06 供方支付方式相关的三个关键问题 谁承担财务风险? 服务提供者面临何种激励? 可能会出现何种不利的结局? 2007-1-06 PPMs: Policy Goal Trade-offs Greater Efficiency Greater Patient Higher Risk Selection Quality Total capitation Total capitation Case Case payment Case FFS Salary, per diem Per diem Per diem FFS FFS, Salary Capitation Less Efficiency Less Patient Lower Risk Selection Qu